绝经后2型糖尿病病人血糖波动与骨密度之间的相关性

汪琳姣 杨小华 席巍 袁晓岚

骨质疏松症是一种以骨量降低、骨组织微结构破坏、骨脆性增加为特征的骨代谢疾病，可导致慢性四肢及腰背部疼痛、脊柱畸形及脆性骨折，多见于绝经后老年女性[1]。骨质疏松症也是糖尿病的慢性并发症之一[2]。糖尿病病人胰岛B细胞功能受损甚至衰竭，血糖整体水平升高，部分病人突出表现为血糖波动大。近年来，学者们发现糖尿病病人血糖波动性越大，机体氧化应激、炎性反应、内皮细胞损伤等越严重，从而加速了糖尿病相关微血管及大血管并发症的发生发展，其危害甚至大过持续的高血糖[3-4]。扫描式葡萄糖监测系统(FGM)可以连续记录14 d血糖值并预测血糖波动趋势，已成为临床上评估血糖波动的主要手段之一，指标包括目标范围内时间(TIR)、血糖标准差(SD)、血糖变异系数(CV)、平均血糖波动幅度(MAGE)等，其中TIR是血糖监测共识推荐的关键指标之一[5-6]。本研究旨在探讨绝经后T2DM病人骨密度(BMD)与血糖波动的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月至2020年5月至我院内分泌科门诊及住院治疗的88例绝经后女性T2DM病人为研究对象，年龄60～77岁。T2DM诊断标准参照中国糖尿病诊治指南[7]。排除标准：T1DM及其他特殊类型糖尿病病人；服用影响骨代谢药物,如钙剂、维生素D、双磷酸盐类、雌激素及糖皮质激素；非自然绝经、偏瘫及长期卧床；合并易诱发骨质疏松的疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、骨关节病、风湿病及其他内分泌疾病。本研究获该院伦理委员会批准，纳入病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料采集：收集病人一般资料，包括年龄、糖尿病病程、身高、体质量，并计算BMI。实验室检查包括HbA1c、25-羟维生素D3[25(OH)D3]、TC、TG、HDL-C、LDL-C、碱性磷酸酶(AKP)等。

1.2.2 BMD测定：采用双能X线吸收检测法(DXA)测量BMD。测量主要部位包括腰椎1～4、股骨颈及全髋部。骨质疏松症诊断依据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)》[1]，BMD采用T值表示，如有 1个或1个以上部位的T值≤-2.5 SD为骨质疏松,-2.5 SD-1 SD为骨量正常。

1.2.3 血糖波动评估：所有病人均佩戴雅培FGM持续14 d，FGM每15 min自动测量1次皮下组织葡萄糖浓度并记录，形成动态葡萄糖图谱。参考血糖波动管理指南及共识的建议[6，8]，本研究采用的血糖波动评估指标包括：平均血糖(MBG)、TIR、SD、CV、MAGE。

2 结果

2.1 不同BMD水平病人临床特征及血糖波动指标的比较 依据BMD的T值将病人分为骨量正常组(25例)、骨量减少组(43例)和骨质疏松组(20例)。随着BMD的降低，病人年龄、糖尿病病程逐渐增加，而BMI、25(OH)D3水平逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)。血糖波动指标方面，随着BMD水平降低，病人HbA1c、SD、CV、MAGE呈上升趋势， TIR呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，而3组间的MBG差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组临床特征和血糖波动指标的比较

2.2 各指标与BMD的相关性分析 Pearson相关分析显示，病人年龄、糖尿病病程与BMD呈负相关(r=-0.313、-0.295,P均<0.05)，25(OH)D3与BMD呈正相关(r=0.328，P<0.05)。血糖波动指标中，HbA1c、SD、CV、MAGE与BMD呈负相关(r=-0.251、-0.317、-0.317、-0.288,P均<0.05)，而BMD与TIR呈正相关(r=0.391,P<0.01)。

2.3 T2DM病人BMD的影响因素分析 以BMD为因变量，以HbA1c、CV、SD、MAGE、TIR等指标作为自变量，进行多元线性回归分析,结果显示TIR是BMD的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 多元线性回归分析BMD的影响因素

3 讨论

糖尿病并发症多且危害大，包括肾脏、视网膜等微血管病变，心、脑等大血管病变，神经病变，还会影响骨骼健康，增加脆性骨折的发生风险[9]。既往研究表明,病人血糖波动越大，糖尿病的慢性并发症出现得越早且程度越重。本研究以绝经后老年女性T2DM病人为研究对象，拟探讨血糖变异这一特征是否进一步加重老年糖尿病群体BMD的下降。HbA1c是传统的评价血糖控制的指标，然而随着连续血糖监测技术的普及，TIR也随之兴起且备受关注。近年来，越来越多研究发现，TIR与糖尿病各种慢性并发症密切相关[10]。

本研究结果显示，在老年糖尿病群体中，血糖波动指标(HbA1c、CV、SD、MAGE及TIR)与BMD之间存在相关性，进一步回归分析表明，TIR与BMD之间独立相关。可能的机制包括，糖尿病血糖波动越大，氧化应激活化、糖毒性下的骨老化、骨组织中晚期糖基化终末产物(AGEs)的堆积，高糖渗透性利尿致钙、镁、磷丢失等途径越活跃，均加剧了骨吸收和骨形成之间的失衡，导致骨组织微结构改变、骨量下降、骨脆性增加[11-12]。

另一方面来分析，T2DM病人如表现出血糖变异性大，通常意味更严重的胰岛B细胞功能受损和(或)胰岛素抵抗，这一特点在老年群体中尤为突出，而且研究已经证实T2DM病人血清C肽水平与BMD呈正相关。

另外，25(OH)D3在抑制骨吸收的同时促进骨形成，25(OH)D3缺乏会导致BMD下降。大量研究已表明，25(OH)D水平与糖代谢之间有着紧密的关联，机体血糖波动特点与25(OH)D水平之间存在密切的关联[13-15]，而在老年女性人群中，25(OH)D3缺乏更为严重[16]，从而直接影响BMD水平。

综上所述，绝经后女性T2DM病人BMD与血糖波动之间存在显著的相关性，TIR低下可能是糖尿病病人合并骨质疏松症的重要危险因素。在临床中管理这一类骨折高风险糖尿病病人的过程中，应重视平稳降糖，降低高血糖的同时要减少低血糖的发生，积极改善胰岛素抵抗，同时要早期做好骨质疏松症的预防。本研究规模有限，未来需大样本、多中心、随机对照试验加以验证。