腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌患者的临床疗效

李建军，乔泽强，庞召果，郭玉申

南阳医学高等专科学校第二附属医院外七科，河南 南阳 473000

胃癌为消化系统中常见的恶性肿瘤，其发病率在中国呈现逐渐升高的趋势，胃癌可对患者的生活质量与生命安全造成严重威胁。胃癌早期多无典型症状，易与慢性胃炎混淆，因此确诊时大多数的胃癌患者已进入进展期。对于进展期胃癌患者，目前临床上以手术治疗为主要方案，常规术式为开腹胃癌根治术，由于其创伤较大、术后并发症较多、应激反应与炎性反应程度较高且术中操作难度较大，无法适用于体弱、高龄患者。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胃癌根治术已经开始广泛应用于进展期胃癌的临床治疗中。腹腔镜下胃癌根治术属于微创术式，具有创伤性小、术后并发症少、术后应激反应与炎性反应较轻、利于患者恢复等优势。本研究客观评估腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌的疗效与优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2020 年12 月于南阳医学高等专科学校第二附属医院接受手术治疗的进展期胃癌患者。纳入标准：①经手术病理确诊为进展期胃癌；②术前检查确认无胃外转移；③符合手术治疗要求与指征；④资料完整，年龄≥18 岁。排除标准：①手术病理未能确诊及非进展期胃癌的患者；②有手术治疗及手术麻醉禁忌证；③合并认知功能障碍、精神系统疾病、长期严重失眠症、痛觉异常的患者；④合并其他恶性肿瘤的患者；⑤处于慢性炎性疾病急性发作期、心脑血管不良事件急性期、感染性疾病急性期以及其他手术或创伤后14天内的患者；⑥合并糖尿病足及其他原因导致的皮肤严重破溃患者；⑦合并重要器官功能异常、凝血功能异常、免疫功能异常的患者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入192例进展期胃癌患者，按治疗方案的不同，分为采用开腹手术的传统组与腹腔镜下手术的腹腔镜组，每组96 例。传统组患者中，男65 例，女31 例；年龄46～78 岁，平均（61.96±7.12）岁；病灶直径1.96～5.19 cm，平均（4.56±0.89）cm；临床分期：Ⅱ期37例，Ⅲ期59 例；肿瘤位置：胃窦56 例，胃体36 例，胃底4例。腹腔镜组患者中，男64例，女32例；年龄45～79岁，平均（62.13±7.23）岁；病灶直径2.01～5.24 cm，平均（4.31±0.81）cm；临床分期：Ⅱ期35例，Ⅲ期61例；肿瘤位置：胃窦54例，胃体37例，胃底5例。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 传统组方法 使用传统开腹胃癌根治术治疗，患者取平卧位，全身麻醉下进行。于腹上区域做1 个15～20 cm 的切口开腹，沿横结肠将大网膜切开，朝向大弯侧对脾周淋巴结进行清扫，依据胃切除的范围择取胃短血管切断；沿大弯侧朝幽门方向清扫幽门区域淋巴结，游离十二指肠，从幽门区域顺小弯侧向贲门方向清扫小弯侧淋巴结，达到D根治标准。切除完成后胃全切者行食管空肠Roux-en-Y 吻合术，胃次全切者行Roux-en-Y 残胃空肠吻合术或胃肠Billroth Ⅰ吻合术。

1.2.2 腹腔镜组方法 使用腹腔镜下胃癌根治术治疗，手术操作按《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南（2007 版）》执行。患者取仰卧位，头部抬高20°～30°，双腿分开达30°左右，双上肢外展呈90°，全身麻醉下施术。于脐下左右侧腹部、左右侧上腹部共做5个1～2 cm的切口，以CO建立气腹，压力维持于10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；沿横结肠将大网膜切开，沿胃大弯侧朝向贲门区域清扫脾周淋巴结，视胃切除范围确定胃短血管保留支数，沿大弯侧朝向幽门区域清扫淋巴结。从胰腺的上缘处切除胰腺的被膜，顺小弯侧行小网膜区域淋巴结清扫，结扎左右胃血管。淋巴结清扫达到《腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧》中D要求。淋巴结清扫完成后，胃全切者行食管空肠Roux-en-Y 吻合术，次全切者行Roux-en-Y 残胃空肠吻合术或胃肠Billroth Ⅰ吻合术。

两组患者的手术均由同一组医师完成。

1.3 观察指标及检测方法

对比两组患者的手术指标（切口长度、手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量），术后恢复指标（首次排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后疼痛评分、住院时间），统计两组术后并发症发生率。观察两组患者手术前后血清炎性因子水平[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C 反应蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]及应激反应指标[5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P 物质（substance P，SP）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）]的变化情况。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，评分为0～10 分，评分越高表示患者疼痛感越强烈。血清炎性因子与应激反应指标检测，分别于术前、术后3 天采集全部患者清晨空腹肘静脉血样3 ml，使用离心机按3000 r/min 速度离心10 min，取得血清待检，血清样本按免疫酶联吸附法检测各项指标水平，操作步骤按试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标的比较

腹腔镜组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。腹腔镜组患者切口长度明显短于传统组，术中出血量明显少于传统组，手术时间明显长于传统组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）；两组患者淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

2.2 术后恢复指标的比较

腹腔镜组患者术后首次排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于传统组，VAS 评分明显低于传统组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后恢复指标的比较

2.3 并发症发生情况的比较

腹腔镜组患者术后并发症总发生率为8.33%（8/96），明显低于传统组的32.29%（31/96），差异有统计学意义（

χ

=17.022，

P

=0.000）。（表3）

表3 术后两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

2.4 血清炎性因子水平的比较

术前，两组患者各项血清炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后，两组患者各项血清炎性因子水平均高于本组术前，且腹腔镜组各项血清炎性因子水平均低于传统组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较

2.5 应激反应指标水平的比较

术前，两组患者各项应激反应指标水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后，两组患者各项应激反应指标水平均高于本组术前，且腹腔镜组各项应激反应指标水平均低于传统组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者应激反应指标水平的比较

3 讨论

在全球范围内胃癌都是一种危害人类健康与生命安全的恶性肿瘤。胃癌根治术为现阶段治疗胃癌的主要方式，传统胃癌根治术采用开腹直视下施术，手术切口较大、出血量较多且术中腹腔暴露范围大，导致患者术后并发症较多，术后恢复难度较大，且有部分患者无法耐受手术治疗，因而在一定程度上限制了手术的适用范围。随着腹腔镜技术的不断发展与完善，开始应用于早期胃癌的治疗中。腹腔镜支持下行胃癌根治术具有手术切口小、术中出血少、腹腔无直接暴露的优势，利于患者术后胃肠功能的恢复，因此，患者术后应激反应与炎性反应均较轻，整体恢复时间较短，多数患者均可耐受。鉴于腹腔镜手术的诸多优势，目前腹腔镜下手术开始逐渐应用于进展期胃癌患者的治疗中。

无论是传统开腹术还是腹腔镜手术，均属于有创性治疗，可诱发一系列的生理、心理应激反应。术后应激反应可诱发机体非特异性全身反应，给患者的术后恢复造成不良影响。血清5-HT、SP、NE 均为应激反应指标，能够客观反映患者术后疼痛的应激反应程度。5-HT 是一种神经递质，广泛存在于松果体与下丘脑组织中，可参与疼痛、睡眠、体温等生理活动的调节过程，5-HT 可发挥镇痛与致痛的双向作用，其在中枢系统中发挥镇痛作用，在外周系统则可致痛。SP 能够发挥疼痛传递作用，可提高神经支配区域的通透性，异常升高表达时引发神经源性炎性反应。NE 主要作用于相关受体，能够降低患者术后疼痛阈值，导致痛感增强，从而诱发血压升高、刺激肾上腺素分泌等一系列反应，给患者术后恢复造成不良影响，手术创伤可诱导机体炎性介质的过度释放，创伤与炎性反应程度呈正比。hs-CRP 是临床上常用的炎性因子，是机体发生创伤后早期的高敏感度急性时相蛋白，hs-CRP 水平能够反映机体炎性应激反应与手术创伤的程度。IL-6 属于促炎因子，在诸多炎性反应中均可见升高表达，主要通过自分泌、旁分泌的方式发挥促炎作用，不仅全程参与炎性反应过程，且在细胞周期的调节与肿瘤转移过程中发挥重要作用。TNF-α具有促进炎性反应的作用，且与炎性反应的发热症状相关。

本研究结果表明，腹腔镜组患者中无中转开腹病例，腹腔镜组患者切口长度短于传统组，术中出血量少于传统组，手术时间长于传统组（

P

＜0.05），而两组患者淋巴结清扫数目相当（

P

＞0.05），提示腹腔镜下手术能够达到传统开腹手术的肿瘤病灶切除与淋巴结清扫效果，虽然建立气腹等操作使手术时间有所延长，但手术创口缩小、术中出血量有效减少。腹腔镜组患者术后首次排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间均短于传统组，VAS评分低于传统组（

P

＜0.05），提示腹腔镜下手术能够加速患者术后恢复的进程。本研究结果显示，腹腔镜组患者术后并发症总发生率为8.33%，低于传统组的32.29%，差异有统计学意义（

P

＜0.05），提示腹腔镜下手术能够降低进展期胃癌患者术后并发症发生的风险，这与何小霞和李宝钏、赵华洲等研究结论一致。术后，两组患者应激反应指标与炎性因子水平均高于本组术前（

P

＜0.05），且腹腔镜组患者应激反应指标与炎性因子水平均低于传统组（

P

＜0.05），说明手术治疗过程可诱发进展期胃癌患者发生术后应激反应与炎性反应，但腹腔镜下手术能够有效减轻术后应激反应与炎性反应程度。

综上所述，腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌患者，能够达到传统开腹术效果，但腹腔镜下手术可减少患者术中出血量，且缩小了手术创口，减轻了患者术后应激反应与炎性反应程度，降低了术后不良反应发生的风险，从而缩短了患者术后恢复的时间。