临床药师参与1例腰椎内固定术后继发拟态弧菌、大肠埃希菌、真菌感染患者的药学实践

徐星新，韦梦涵（南宁市第二人民医院药学部，南宁 530031）

弧菌科（Vibrionaceae）是一群氧化酶阳性、可发酵糖类的革兰氏阴性杆状或弯曲状细菌，广泛存在于海水、淡水和水生动物中，其中某些种别对人、鱼、鳗、蛙及其他动物有致病性[1]。拟态弧菌属于弧菌科、弧菌属，与人类感染有关[2]，其形态和生长特性与霍乱弧菌相同[1]，生化特性与霍乱弧菌类似[3]，临床上常常将其划入非霍乱属。目前国内外由拟态弧菌导致的血流感染鲜有报道。本文介绍临床药师参与1 例腰椎内固定术后继发拟态弧菌、大肠埃希菌、真菌感染患者的抗感染治疗过程，探讨临床药师在治疗团队中的价值，为类似病例的治疗提供参考。

1 病例摘要

患者，女，74 岁，体质量45 kg。因“腰部疼痛10 余年，伴右下肢麻痛1月余”，于2019年10月21日入院。患者1 个月前出现右下肢麻痛，于9月23日在当地医院DR 提示：腰椎间盘突出。10月10日前往南宁某医院，予推拿、针灸、按摩等治疗后症状无明显好转；10月21日来本院就诊，腰椎MRI 平扫：腰4/5、腰5/骶1 椎间盘突出。查体：T 36.5 ℃，P 82 次·min－1，R 20次·min－1，BP 112/70 mmHg；神志清楚，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿性啰音，腰椎生理曲度变直，腰部肌肉紧张，伴右臀部、右大腿、右小腿后侧及右足放射性麻木及疼痛，尤以右足背外侧明显，腰部自主活动无受限，余无特殊。初步诊断：① 腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）；② 腰椎失稳（L2、L3、L4）。入院后完善相关检查，10月24日行“后路腰椎钉棒系统内固定术、椎间盘切除cage 植入融合术”。10月28日清晨发热（Tmax38.5℃），伴寒战，腰椎手术切口周围皮肤稍红、皮温高，C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）、中性粒细胞百分比（N%）升高，夜间再次低热（Tmax37.4 ℃），考虑腰椎内固定术后切口感染，参照相关研究[4-5]并反复权衡利弊后决定保留内置物，予彻底清创后持续冲洗负压引流，同时予抗感染治疗。患者10月29日无发热，白细胞（WBC）、N%、CRP 升高，经验性使用头孢呋辛2 g q8 h ivgtt＋左氧氟沙星0.3 g qd ivgtt 抗感染。住院期间重要临床信息及药物治疗时间轴见图1。住院期间患者肝功能、肾功能、凝血功能正常。

图1 患者住院期间重要临床信息及药物治疗时间轴Fig 1 Important clinical data of patients during hospitalization and the time axis of drug therapy

2 讨论

2.1 腰椎内固定术后血流感染治疗策略分析

2.1.1 判断血培养病原菌是污染菌、定植菌还是致病菌 患者近期手术且有植入物；术前无发热，10月28日最高体温38.5℃↑，10月28—30日WBC、N%、CRP、PCT、ESR 等多项感染指标显著升高，血小板（PLT）显著降低，不能用其他疾病或病原学结果解释；10月28日双侧上肢血培养皆为拟态弧菌，且拟态弧菌不是血培养常见的污染菌。因此，临床药师考虑拟态弧菌是血流感染的致病菌。

2.1.2 文献检索拟态弧菌血流感染治疗方案 Klontz 等[6]报道了1 例74 岁的男性，因“腹泻，腹部绞痛，进行性虚弱和持续6 d 排尿量减少”入院，入院第2日发热，从血液和粪便以及胆汁引流液中分离到拟态弧菌，抗菌药物（具体不详）治疗2 周后好转出院。Albert 等[7]报道了1 例4个月营养不良的女孩，因“水样便6 d”入院，入院第1日血培养出拟态弧菌，使用氨苄西林（150 mg q6 h ivgtt，共24 剂）抗感染，第2日血培养出铜绿假单胞菌，使用庆大霉素（6 mg q8 h ivgtt，共20剂）治疗，第6日直肠拭子培养出拟态弧菌，随后患者自行出院失访。美国《ABX 指南》[8]记载：非霍乱属常见感染类型主要为蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、败血症、胃肠炎，治疗败血症和软组织感染可用四环素类（多西环素或米诺环素）、三代头孢菌素（头孢他啶或头孢噻肟）或氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星或莫西沙星）两两联合用药。

2.1.3 制订血流感染治疗方案 有研究表明，腰椎内固定术后切口感染的病原菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次为大肠埃希菌和阴沟肠杆菌[4-5]。《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》[9]中记载脊柱手术常见的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属。临床药师考虑：患者为74 岁老年女性，住院时间＞7 d，手术切口较深，不能排除革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧菌混合感染可能。哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱广、耐酶，对常见的金黄色葡萄球菌等阳性菌、多数革兰氏阴性菌及厌氧菌都有较好的抗菌活性，能覆盖脊柱手术常见病原菌。此外，药敏结果显示拟态弧菌对哌拉西林/他唑巴坦敏感，且Albert 等[7]曾使用青霉素类药物治疗拟态弧菌血流感染。综合以上因素，临床药师第1 次会诊时建议哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8 h ivgtt＋盐酸多西环素片0.1 g bid po（首剂加倍）作为治疗拟态弧菌血流感染的初始方案。医师未使用多西环素，采用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8 h ivgtt＋阿米卡星0.2 g qd ivgtt 抗感染，此后多次血培养皆未培养出拟态弧菌，提示该方案可能对拟态弧菌血流感染有效。患者11月1日血培养（10月31日采集）结果回报：大肠埃希菌，对头孢唑林、阿米卡星、头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、米诺环素、美罗培南等多种药物敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、左氧氟沙星、复方磺胺耐药，对头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸中介。因大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星敏感，且使用该方案后体温及感染指标有下降，继续哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8 h ivgtt＋阿米卡星0.2 g qd ivgtt 抗感染治疗。

2.2 肺部感染治疗策略分析及疗效评估

2.2.1 肺部感染治疗策略分析 患者11月4日伤口脓液（10月31日采集）培养结果回报：大肠埃希菌，药敏结果同前。胸部CT 提示：双肺弥漫性支气管炎及两侧胸腔积液并两肺下叶膨胀不全。临床药师分析：手术切口周围的大肠埃希菌通过切口附近的破损血管入血，随后经血液循环播散至肺部引起肺部感染。11月4日床药师第2 次会诊时，患者精神萎靡，表情淡漠，仍持续发热，呼吸26 次·min－1↑，氧合指数 280↓，WBC 13.39×109·L－1↑，N% 88.7↑，CRP 50.09 mg·L－1↑，PCT 2.46 ng·mL－1↑，快速SOFA（qSOFA）评分[10]为2，根据我国《2018年HAP/VAP 诊疗指南》[11]的建议，对于非ICU 患者，当qSOFA ≥2 时，应警惕危重症的发生。Meta 分析显示在治疗重症肺部感染方面，美罗培南比亚胺培南/西司他丁的临床有效率高，治愈率高，细菌清除率高，且不良事件发生率低[12]。此外有研究显示美罗培南在中、重度肺部感染的治疗中其细菌清除率、临床治愈率略优于亚胺培南，中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南[13]。综上，临床药师建议根据药敏结果升阶梯使用美罗培南1 g q8 h ivd 抗感染。

2.2.2 肺部抗感染治疗疗效评估 患者10月30日—11月3日使用哌拉西林/他唑巴坦＋阿米卡星期间，WBC、PCT、CRP、ESR 有下降趋势，但用药期间仍持续低热，且出现了严重的肺部感染，提示该方案有一定疗效但疗效欠佳，一方面可能与哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的剂量不足有关，另一方面患者10月30日—11月1日的白蛋白分别为26.9 g·L－1↓、26.7 g·L－1↓和29.1 g·L－1↓，白蛋白水平降低会导致游离型的哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星增多，从而清除也增多。因此，增加哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的剂量以及蛋白摄入量有可能获得更好的疗效。2019年11月4日开始使用美罗培南抗感染，11月5日－7日体温恢复正常，精神明显好转，肺部湿啰音明显减少，2019年11月10日胸部CT 提示：两肺炎症并两侧胸腔积液较前明显减少，WBC、N%、ESR 恢复正常，CRP、PCT 分别下降至30.31 mg·L－1↑和0.18 ng·mL－1↑，提示美罗培南疗效确切，患者感染基本控制。

2.3 抗感染方案的调整

患者2019年11月8—10日反复低热，临床药师分析可能原因有：① 真菌感染。患者老年74 岁，11月7日痰培养出白假丝酵母菌，痰涂片找到真菌孢子及菌丝，且患者近期有12 d 广谱抗菌药物暴露史和手术史。② 深部伤口局部存在感染灶。伤口引流不充分、清创不彻底。③ 美罗培南引起的药物热。有文献报道美罗培南可致药 物 热[14-16]。11月8—10日CRP、PCT 和ESR皆未恢复正常，说明还存在感染，且11月11日停用美罗培南后，体温没有迅速下降反而较前升高，且出现低热时CRP、PCT、ESR 皆高于正常值，低热由感染所致可能性大，基本排除美罗培南致药物热可能。11月11日开始使用氟康唑抗真菌，11月12日重新对伤口进行清创＋庆大霉素冲洗引流后，患者体温恢复正常，此后除第30日感冒后发热1 次外，患者再无发热。因此，患者反复低热的原因很可能是伤口存在局部感染灶未能充分引流和彻底清创，同时不排除合并真菌感染。

3 参与抗感染治疗的体会

拟态弧菌所致的血流感染在临床上非常罕见，建议结合抗菌药物PK/PD 理论和药敏结果选择抗感染药物，也可尝试美国《ABX 指南》对非霍乱属败血症的推荐治疗方案。内固定手术切口感染后应及时启动抗感染治疗，切口局部的充分引流非常重要，同时须警惕病原菌血源播散至其他部位发生继发性感染。此外，血流感染时抗菌药物剂量要足，白蛋白的水平对抗感染疗效影响较大。临床药师以拟态弧菌为切入点全程参与该病例的抗感染治疗，根据循证医学证据协助医师制订和调整用药方案，评估疗效，保障了患者用药安全、有效。