疑似碘普罗胺注射液致剥脱性皮炎1例

曹利波，宋丽倩，王天珩，韩欢欢（.邯郸市第一医院药学部，河北 邯郸 05600；.邯郸市第一医院神经内科，河北 邯郸 05600）

碘普罗胺是一种低渗透压单聚体非离子碘造影剂，广泛适用于血管造影、脑和腹部CT 扫描及尿路造影。低渗性非离子型碘造影剂引起过敏反应的总发生率为1%～3%，其中严重过敏反应的发生率为0.03%[1]。碘普罗胺注射液不良反应（ADR）主要表现为过敏性休克或皮肤及附件、精神神经系统、泌尿系统、心血管系统、呼吸系统等方面[2]。本文通过对1 例患者使用碘普罗胺注射液和注射用赖氨酸后出现剥脱性皮炎的病例进行分析，为临床安全用药提供参考。

1 临床资料

患者，女，59 岁，2020年4月14日因“头晕伴双下肢乏力2 个月”入神经内科治疗，查体：体温37℃，脉搏94 次·min－1，呼吸频率18 次·min－1，血压142/71 mmHg（1 mmHg＝133.3 Pa），神经系统查体未见明显异常，心、肺、腹未见明显异常。既往高血压病史10 余年，血压最高达160/110 mmHg，口服依那普利片10 mg qd，平时血压控制在120～130/80～90 mmHg；甲状腺多发结节病史3年；颈椎病病史3年；慢性非萎缩性胃炎病史9 个月。否认其他疾病史，否认药物食物过敏史。4月14日给予倍他司汀片、依那普利片、注射用赖氨酸进行治疗。4月20日10 点患者行头颈CTA 检查，给予碘普罗胺注射液300（拜耳医药保健有限公司广州分公司，批号：KT03TB3）60 mL 静脉注射（5 mL·s－1），4月20日21 点患者双上肢内侧出现散在丘疹伴瘙痒，未予处理，随后患者皮疹逐渐蔓延至全身。4月21日8 点患者全身已出现红色密集的斑丘疹，面部、胸部出现散在片状红斑，并伴有瘙痒疼痛。请皮肤科会诊，考虑药物性皮疹，建议停用可疑药物，给予激素抗过敏治疗。临床药师分析过敏反应与碘普罗胺可能性大，但仍需要停用其他可疑致敏药物，注意激素药物引起的ADR，加强体温监测，注意营养支持及维持水、电解质平衡。医师采纳建议，立即停用注射用赖氨酸，考虑疾病治疗因素未停用依那普利片和倍他司汀片，给予苯海拉明注射液（20 mg qd im）、左西替利嗪片（5 mg qd po）、氢化可的松注射液（200 mg qd ivgtt）进行抗过敏治疗。4月22日，患者体温最高37.9 ℃，全身出现红斑，部分融合成片。4月23日，患者体温最高38.3℃，精神可，口舌干燥，面部全身皮疹、红斑较前略减轻，局部可见皮屑。再次请皮肤科会诊，考虑为药物所致剥脱性皮炎，建议给予赖氨匹林（0.9 g st iv）对症治疗。4月26日，患者精神可，眼睑处红斑较前加重，伴眼部肿胀感，全身皮肤红斑较前消退，部分可见皮屑。患者近5日体温升高，最高达38.7℃，尿常规提示白细胞98.01·μL－1↑、细菌639.54·μL－1↑，血常规提示白细胞13.1×109·L－1↑、中性粒细胞相对值76.7%↑、C 反应蛋白49.26 mg·L－1↑，并诉小便有不适感，考虑为泌尿系统感染，临床药师建议给予左氧氟沙星片（0.2 g bid po）治疗，医师采纳药师建议。患者口腔内可见少量米粒样溃疡，牙龈肿胀，考虑为口腔溃疡，给予复方氯已定含漱液漱口、外用重组人表皮生长因子喷患处。4月28日患者体温36.9 ℃，小便不适感较前减轻，皮疹较前好转，口腔、牙龈肿痛较前减轻，颜面部、手足肿胀较前减轻，局部可见皮屑。患者过敏情况明显减轻，将氢化可的松注射液（100 mg qd ivgtt）减量治疗。4月30日停用氢化可的松注射液，给予甲泼尼龙片（20 mg bid po）治疗，5月1日患者体温37.1 ℃，头晕好转，双下肢乏力较前无明显变化。颜面部、全身皮疹红斑消退，无明显瘙痒，全身可见脱屑。患者病情好转，予以出院。5月1日出院时停用倍他司汀片、左氧氟沙星片、左西替利嗪片，继续口服依那普利片（10 mg qd po）、甲泼尼龙片（20 mg qd po）治疗。临床药师告知患者激素停药方法及ADR，甲泼尼龙片需要逐渐减量，如病情无反复，每3日减量4 mg 直至停药，每日一次，8 点服用。出院后患者皮肤逐渐脱屑，5月15日停用激素治疗，5月20日全身皮肤完成脱屑，脱屑下皮肤正常，症状完全好转。

2 讨论

2.1 不良反应相关性分析

本例患者出现过敏症状时同时使用碘普罗胺注射液、注射用赖氨酸、依那普利片、倍他司汀片4 种药物，但是住院期间未停用依那普利片和倍他司汀片，因此考虑ADR 与后两种药物无关。采用Naranjo 评分对前两种药物与ADR 的关联性进行分析，见表1。碘普罗胺注射液得分为6 分，判定为“很可能相关”，注射用赖氨酸得分为3 分，评判结果为“可能相关”。碘普罗胺注射液说明书中提到皮肤过敏反应包括大疱性疾病（如Stevens-Johnson 或Lyell 综合征）、皮疹、红斑、多汗。黄琳等[3]利用真实世界数据对碘普罗胺ADR 进行信号挖掘，发现其皮肤及其附件损害包括荨麻疹、红斑性皮疹、瘙痒、多汗症、脓疱性皮疹、水疱疹、皮炎、耳瘙痒、蚁走感、网状青斑、斑丘疹、划痕、皮肤病、黄斑皮疹。检索文献，未发现国内外有碘普罗胺致剥脱性皮炎的报道。2012年国家食品药品监督管理总局发布第52 期ADR 通报提醒医务人员关注碘普罗胺注射液的严重过敏反应。通报中共报道179 例严重ADR，其中严重过敏样反应发生率为4.72%[4]。国内外曾有碘克沙醇致剥脱性皮炎的报道[5-6]。赵亮等[7]报道1 例碘普罗胺致多型红斑型皮疹迟发性过敏反应的案例，与本例患者发病过程相似。而赖氨酸注射液说明书提到的ADR 有轻度胃肠不适，相关报道较少，仅国内有1 例注射用赖氨酸致急性荨麻疹的报道[8]，未曾报道严重过敏反应。因此，分析Naranjo 评估量表中第5 项碘普罗胺能单独引起该ADR，而没有充分证据证明注射用赖氨酸能够单独引起。综合考虑碘普罗胺引起剥脱性皮炎的可能性更大，但不能完全排除与注射用赖氨酸无关。

表1 Naranjo 评估量表得分情况

2.2 碘造影剂引起过敏反应的发病机制、高危因素

碘造影剂急性ADR 在给药后1 h 内出现，迟发性反应在给药后1 h 至1 周内发生[9]。此案例属于迟发性过敏样反应，发病机制考虑由T 细胞介导[10]，但是关于T 细胞参与过敏反应的过程，目前仍不明确。碘造影剂过敏反应或过敏样反应是不可预测的，碘普罗胺说明书中不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验。有文献表明，皮肤试验假阴性率高，没有必要推广造影前皮试[11]。但在用药前，应询问患者病史及过敏史。西班牙过敏与临床免疫学学会发布的《碘造影剂过敏反应临床诊断指南》[12]中提到碘造影剂过敏反应发生的危险因素包括：反复使用碘造影剂，急性或慢性肾衰竭，既往对碘造影剂过敏，既往药物过敏史，特应性皮炎，女性，使用白介素-2 治疗，其他与肾血管有关的疾病（如糖尿病、骨髓瘤、脱水）心肺疾病史，使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗。此外，碘元素并不是过敏原，既往对海鲜过敏和是否对碘造影剂过敏无相关性[13]。分析该患者存在两项危险因素：女性和使用血管紧张素转化酶抑制剂，在使用造影剂时ADR 发生的风险明显增加。

2.3 碘造影剂ADR 的预防措施

碘造影剂ADR 的有效预防措施包括：① 使用造影剂前后进行充足的水化，建议在使用前6～12 h 至使用后24 h 内对患者进行水化[14]；② 使用前将造影剂加热至37℃，可以降低其黏度，减少ADR 的发生；③ 过度兴奋、焦虑和疼痛会增加ADR 的发生，必要时给予镇静剂；④ 检查结束后密切观察患者，尤其是检查结束后20 min 内。目前美国放射学会对于碘对比剂过敏的高危患者进行冠脉造影和介入手术前给予预防给药均有推荐方案[15]，但是对于CT 增强扫描前是否使用糖皮质激素进行预防仍存在争议，对于是否使用、使用品种及使用剂量尚未形成规范或指南。

2.4 剥脱性皮炎的治疗建议

剥脱性皮炎属于重型药疹的一种，应紧急处理，停用一切可疑致敏药物，同时应早期足量应用糖皮质激素，必要时可静脉给予大剂量丙种球蛋白，并处理相关并发症[16]。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》中推荐：剥脱性皮炎的治疗一般需中大剂量糖皮质激素，一般使用相当于泼尼松40～60 mg·d－1的剂量，症状控制之后逐渐减量。病情发展急剧者可选用甲泼尼龙、地塞米松或氢化可的松等静脉滴注[17]。本例患者出现皮疹时病情发展迅速，给予200 mg 氢化可的松静脉滴注进行治疗，按照激素换算公式，氢化可的松∶泼尼松＝4∶1，200 mg 氢化可的松相当于50 mg 泼尼松。治疗上还应密切关注激素可能发生的ADR，注意维持水、电解质平衡，定期复查血压、血糖、肝肾功能及大便潜血。此外，该患者在住院期间出现发热症状，剥脱性皮炎也可引起发热，应注意与感染性疾病相鉴别。

3 小结

本例患者使用碘普罗胺注射液、注射用赖氨酸后引发剥脱性皮炎，综合各因素分析考虑该ADR 很可能由碘普罗胺引起，但不能最终排除注射用赖氨酸与该不良反应关系。通过本案例，提示临床医护人员在使用碘造影剂前，应仔细询问患者过敏史和病史，对患者采取有效的预防措施，同时用药后应加强对患者的观察。此外，临床药师应加强对使用碘造影剂患者的药学监护，保证患者的用药安全。