超声引导下经皮射频消融术联合经导管动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌的临床价值研究

常志扬，马会民，李永丽，张椰，王帅羊，张连仲

河南省人民医院1健康管理科/河南省慢病健康管理重点实验室，2超声科，郑州 450000

原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管细 胞的恶性肿瘤，在中国发病率较高。相关研究指出，中国每年因肝癌死亡的患者接近30 万例，且呈逐年升高趋势。肝癌患者经传统外科手术治疗后，术后1 年生存率得到明显改善，但有部分患者因瘤体过大、合并癌栓、门静脉高压等，无法进行手术切除。因此，非手术治疗对提高患者生存率同样具有重要意义。经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）因具有术中创伤小、术后并发症少等优势，成为肝癌辅助治疗的重要手段，但单纯的TACE 治疗远期疗效并不理想。射频消融术（radio frequency ablation，RFA）是肝脏局部消融治疗的主要方法之一，有报道显示，RFA 对肝癌能达到较为理想的整体灭活效果。既往研究中，RFA+TACE的疗效为75%～95%。本研究旨在探讨超声引导下经皮RFA+TACE治疗原发性肝癌的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年4 月于河南省人民医院治疗的原发性肝癌患者。纳入标准：①经穿刺活检确诊为原发性肝癌，且失去手术机会；②诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》；③影像学提示肝脏占位，TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期；④随访资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤、器官衰竭等；②肿瘤出现远处转移；③纳入研究前已进行放化疗或接受过其他治疗。根据纳入与排除标准，共纳入118 例原发性肝癌患者。根据治疗方案不同分为对照组（

n

=61）和观察组（

n

=57），对照组采用TACE 治疗，观察组采用TACE+RFA 治疗。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径等比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。（表1）

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

采用Seldinger 技术，经皮穿刺桡动脉/股动脉插管，经腹腔动脉至肝动脉造影，确定肿瘤大小、部位和血流供应等情况。

对照组采用TACE治疗，将吉西他滨（1000 mg/m）用生理盐水稀释后加入热灌注化疗桶中（HGC-3000 肿瘤介入热疗机），以0.5～1.0 ml/s 流速进行热灌注，将动脉导管入口处的温度设定在51 ℃，而到达肿瘤的温度维持在41～43 ℃，随后用吉西他滨200 mg/m、卡铂200 mg/m碘化油5～20 ml 混合后经肿瘤供血动脉行超选择性TACE。术后叮嘱患者卧床休息，并给予保肝药物治疗。

观察组采用TACE（同对照组）+RFA 治疗，TACE 治疗完成3 周后行RFA 治疗。选用射频手术电极，操作步骤如下：患者全身麻醉或局部麻醉后，常规消毒铺巾，经超声引导定位，确定肝脏肿瘤的位置、大小及数目，选择最佳穿刺点及穿刺路径，在超声设备监视下避开胆管及血管等重要组织，将射频手术电极经皮插入肝内瘤体，操作功率为自动功率，直径模式，如肿瘤较大时可采用多点消融，射频手术电极尽量在肝内变换穿刺，防止术后出血。消融范围覆盖整个瘤体，尽量使肿瘤消融的边界大于瘤体边缘0.5～1.0 cm。术后处理同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效 采用实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1版评估治疗后3 个月的疗效，完全缓解（complete response，CR）：影像学检查示肿瘤病灶不可见，或肿瘤标志物水平正常；部分缓解（partial response，PR）：治疗开始后记录到的基线病灶长径总和缩小≥30%；病情稳定（stable disease，SD）：基线病灶长径总和有缩小但未达部分缓解或有增加但未达疾病进展（progressive disease，PD）；PD：治疗后，基线肿瘤病灶长径总和增加≥20%，甚至出现新病灶。治疗总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。疾病控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.3.2 肝功能 治疗前后，两组患者均空腹抽取静脉血3 ml，离心、抗凝处理，采用全自动生化分析仪，采用酶偶联法检测肝功能相关指标，包括：丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）。

1.3.3 并发症 观察两组患者治疗3 个月后的并发症发生情况，包括：感染、高热、骨髓抑制、腹腔积液、疼痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的总有效率为85.96%（49/57），高于对照组患者的68.85%（42/61），差异有统计学意义（

χ

=4.676，

P

=0.031）；观察组患者疾病控制率为92.98%（53/57），高于对照组患者的78.69%（48/61），差异有统计学意义（

χ

=4.882，

P

=0.027）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]*

2.2 肝功能指标水平的比较

治疗前，两组患者ALT、AST、ALB、TBIL 水平比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；治疗后，两组患者ALT、AST 及TBIL 水平均明显低于本组治疗前，ALB 水平均明显高于本组治疗前，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）；治疗后，观察组患者ALT、AST 及TBIL 水平均明显低于对照组，ALB 水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 治疗前后两组患者肝功能指标水平的比较

2.3 并发症发生情况的比较

观察组并发症总发生率为12.28%（7/57），与对照组的11.48%（7/61）比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

目前，原发性肝癌的病因及发病机制尚未明确，但考虑与病毒性肝炎、肝硬化、遗传因素等有关。原发性肝癌具有侵袭性强、易复发、转移等生物学特性，尽管现代诊疗手段越来越全面，仍无法改变患者确诊时间晚、治疗后复发率高、远期疗效差的现状。另外，约80%的肝癌患者，无法进行手术切除治疗，大大降低了患者生存率。因此，如何提高原发性肝癌患者治疗的近期疗效是临床关注的热点。

随着介入医学的飞速发展，以TACE为主的综合治疗方案在临床上得到了广泛应用。国外研究报道，中晚期肝癌患者通过TACE 治疗后，1 年生存率在80%以上，但因单纯TACE治疗常残留肿瘤细胞，术后肿瘤复发、转移率较高。有研究指出，在TACE治疗的基础上增加RFA 治疗，患者的近期疗效较好。TACE 术是将栓塞剂与药物在一起乳化，经导管通过肿瘤供血动脉注入，在肿瘤实质内沉积从而导致肿瘤缺血坏死。但肿瘤血供、病理分期、大体分型、门静脉癌栓等因素，会对TACE 治疗疗效造成一定影响。RFA 治疗是通过高频电流，从非绝缘电板尖端进入周围组织，使组织细胞产热后固化坏死，达到消融病灶的目的。肝癌细胞组织内血运较少，对热敏感，当局部温度达到70 ℃以上时，组织产生凝固性坏死，当局部温度逐渐升高，并达到100 ℃以上时，局部组织开始碳化，最终杀死肿瘤细胞，达到治疗目的。Cho 等研究发现，采用TACE联合RFA治疗，能提高临床有效率，改善患者预后。本研究中，观察组患者的总有效率为85.96%（49/57），高于对照组患者的68.85%（42/61）；观察组患者的疾病控制率为92.98%（53/57），高于对照组患者的78.69%（48/61），与既往研究结果相似。可见，肝癌患者在TACE 治疗的基础上增加RFA，可提高肿瘤的完全坏死率，进一步提高疗效。

古明高等研究发现，TACE+RFA 治疗肝癌患者，可改善患者免疫功能及肝功能，联合RFA 治疗可弥补单纯TACE 治疗对肿瘤病灶灭活不完全的缺陷，提高患者生活质量。本研究中，治疗后，两组患者ALT、AST、TBIL、ALB 水平较本组治疗前均改善，观察组患者ALT、AST 及TBIL 水平均低于对照组，ALB 水平高于对照组。ALT、AST、TBIL、ALB 均为临床评估肝功能的常用指标，观察组肝功能指标改善较好，可见RFA 对患者肝脏功能影响较小，对肝脏损伤较轻，提示RFA 治疗效果更佳。本研究中，术后并发症包括：感染、高热、腹腔积液、疼痛，两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05），两组均无严重并发症发生，可见两种治疗方案的安全性均可。但TACE+RFA 治疗也存在禁忌证：①门静脉干完全阻塞；②严重肝肾功能不全；③重度腹腔积液；④瘤体体积过大，超过全肝70%。提示临床工作者在对肝癌患者进行RFA 治疗时，需术前完善肝肾功能检查、腹部影像学检查等，根据检查结果认真评估患者综合状况，排除存在TACE+RFA 治疗禁忌证的患者，以提高TACE+RFA 治疗安全性。

综上所述，原发性肝癌患者采用TACE+RFA治疗有利于提高近期疗效，改善患者肝功能，且未增加严重不良反应，临床应用前景可观。