高原地区巨大肺大疱一例

彭文林 次仁云丹 张鸿钧

西藏军区总医院胸科 西藏拉萨 850000

肺大疱(pulmonary bulla，PB) 是由于肺泡内压力升高，肺泡壁破裂融合，最后形成巨大的囊泡状改变，一般继发于小支气管的炎性病变。而占据整个一侧胸腔的巨大肺大疱比较少见，其治疗方法与自发性气胸不同，若误诊为自发性气胸，处置不当，可能危及患者生命，因此两者鉴别诊断有着重要意义。现将我科收治的 1 例左侧巨大肺大疱患者报道如下。

1 病例资料

患者女性，29 岁，藏族，自诉既往体健，无吸烟史，无粉尘接触史。既往无肺大疱病史及其他肺部疾病、外伤史。入藏前无不适感。于 2020 年 3 月30 日乘飞机由重庆飞往林芝（机场海拔2949m），下飞机后随即出现胸闷伴呼吸困难，并进行性加重，无明显胸痛，无咳嗽、咯血。遂就诊于林芝市人民医院，行胸部CT检查提示：左侧大量气胸，左侧胸腔压缩90%以上。予以胸腔闭式引流术，未引流出气体，患者呼吸困难未见好转。为进一步治疗转诊至西藏军区总医院，行胸部CT检查提示：左侧大量气胸，肺压缩90%以上（图1）。遂以“左侧气胸”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显减轻。入院查体:体温:36.7 ℃ 脉搏:102 次/min 呼吸:22次/min 血压:120/80mm Hg 指脉氧饱和度：84%。全身浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，胸廓无畸形，气管右移，左侧叩诊呈鼓音，语颤明显减弱，呼吸音消失，余未见明显异常，立即行胸腔穿刺术，未抽取出气体。结合病史，考虑左侧巨大肺大疱可能性较大，完善术前检查后，行单孔胸腔镜胸腔探查术，术中见巨大肺大疱充满整个左侧胸腔，肺大疱与前侧胸壁黏连（图2），左肺正常肺组织压缩至肺门。仔细松解粘连,发现大疱基底部位于左肺下舌段，基底部宽约3cm，一次性切割缝合器切割缝合肺大泡基底部（图3），切除的肺大疱膜明显增厚（图4），期间可见扩张的滋养血管。术中膨肺良好，水试无明显漏气。常规关胸，留置胸腔闭式引流管。病理证实为肺大疱组织（图5）。术后给予吸氧、止血、抗感染、化痰等治疗后，并加强肺功能锻炼。术后患者恢复良好，当天指脉氧饱和度恢复至92%。术后第7 天复查胸部CT 见左肺复张良好（图6），手术切口愈合良好（图7），予以出院。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

2 讨论

自发性气胸是指原因不明的肺或支气管破裂，导致呼吸道的气体进入密闭的胸膜腔。自发性气胸的流行病学情况现在还缺乏大量的准确数据，国外有研究发现，原发性气胸女性发病率为18/10 万[1]，至今我国国内还没有研究明确报道自发性气胸的准确发病情况。关于自发性气胸，普遍认为可能致病的危险因素较多，国外研究表明，大气压力变化和自发性气胸的发病相关[2]。

国内一般认为胸膜下大泡和肺大疱的破裂是引起自发性气胸的常见原因。大泡形成的机制系非特异性炎症所致,细支气管的非特异性炎症,使细支气管形成活瓣机制,炎症引起纤维组织增生,瘢痕形成,致肺泡内气体集聚[3]。该患者系青年女性，急进高原引起的气压变化致其发病，按常规临床逻辑判断，该患者是因为左侧肺大疱破裂，导致自发性气胸。但患者由于肺大疱膜增厚，加之肺大疱的活瓣样交通结构，致使空气进入肺大疱后将其不断吹大，直至到达壁层胸膜，充满整个胸腔而未破裂。研究认为肺大疱大于一侧胸腔的1/3～1/2 称为巨大型肺大疱[4]。该患者符合巨型肺大疱诊断。

诊断巨型肺大疱除依靠病史外,主要依赖影像学检查[5]。巨大型肺大疱临床少见,常易误诊为自发性气胸。误诊的原因主要是对本病的认识不足,缺乏详细的病史采集及阅片不够仔细。下列几方面,可有助于鉴别诊断：(1)病史及起病方式:肺大疱起病隐匿，病程较长,低海拔地区人群可有胸闷、气短、咳嗽等症状，但高原藏族居民对缺氧耐受力极强，常无明显不适症状或偶有一过性胸闷的症状，但很快症状缓解或明显减轻，在病史采集时容易被忽略。由于肺大疱并未破裂患者可无突然加重、胸痛及牵涉痛。而自发性气胸发病较急剧,可有突然加重的呼吸困难、紫绀、胸痛等,多有屏气、体力活动、剧咳等诱因。(2)影像学检查：巨大肺大疱一般具有张力,疱内可有细小的肺纹理,为肺小叶和血管残留物。在其周围可有一层压迫性肺不张,使疱壁显得较厚,但如本例患者，占据整个胸腔的肺大疱，因与胸壁贴近紧密可不清楚，此类患者若行胸部X 线检查，可见增粗的肺大疱滋养血管影，有助于临床诊断。(3)既往有肺大疱病史、急进高原后突发胸闷不适病史，影像学检查考虑气胸，但行胸腔闭式引流术不能引出气体者，多半考虑巨大肺大疱。