钢板与弹性髓内钉治疗腓骨多段骨折的疗效比较

凡福成 曹溢 王钥 贾其余

合肥市第二人民医院骨科 安徽合肥 230000

胫腓骨干是常见的骨折，据统计胫腓骨骨折占全身骨折的约12%[1]，目前胫骨干骨折治疗“金标准”髓内钉固定固定，但目前对腓骨骨折，尤其对腓骨干多段骨折，治疗上主要采用钢板固定，有切口长，腓骨软组织剥离多，创伤大，手术时间长，骨折愈合时间长，时有骨折不愈合情况发生，给病人带来了痛苦，因腓骨骨折发生率高，故目前腓骨多段骨折需要一种更好的治疗方法，目前国内有少量报道[2]腓骨多段骨折采用弹性髓内钉的报道，效果良好，本研究采用腓骨弹性髓内钉固定与钢板固定进行对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：

选取我院2013 年11 月～2018 年11 月收治的腓骨干多段骨折患者60 例，随机分为两组，行弹性髓内钉固定为A 组（30 例），钢板固定为B 组（30 例）,其中A组 男 16 例、女 14 例，年龄20～59 岁，平均年龄40.73±12.01 岁。受伤机制：摔伤10 例、车祸伤12 例、重物砸伤4 例、高处坠落伤4 例。左侧13例，右侧17 例。骨折类型：腓骨骨折均为多段骨折；骨折部位：上段合并下端14 例，中段合并下端16 例；B 组 男13 例、女 17 例，年龄21～60 岁，平均年龄39.26±12.12 岁。受伤机制：摔伤12 例、车祸伤10 例、重物砸伤5 例、高处坠落伤3 例。左侧15 例，右侧15 例。骨折类型：腓骨骨折均为多段骨折；骨折部位：上段合并下端16 例，中段合并下端14 例,手术时机为受伤后2d～7d。两组患者在年龄、性别、受伤情况、部位等方面无统计学差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术前处理

入院后根据患者病情进行相关检查，对于有伤口的行彻底清创缝合，若胫腓骨双骨折，采用跟骨骨牵引术，头孢唑啉预防伤口感染，使用破伤风免疫蛋白预防破伤风感染，待伤口情况好转后手术。对闭合性胫腓骨骨折行跟骨牵引术，若单纯腓骨骨折不牵引，采用积极的冰敷及静脉使用脱水药物改善患者下肢肿胀，待患肢水肿明显消退后手术，两组患者均术前半小时预防性使用抗生素。

1.2.2 手术方式：

在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取仰卧体位，若有合并胫骨骨折，先行胫骨骨折钢板固定。（1）A 组：选择开口位置，采用从腓骨远端外踝尖逆行穿钉的方法，在外踝部触及其尖部，然后做一个1cm 左右的切口，使用血管钳钝性分离至外踝尖部骨质，取弹性髓内钉专用开口器开口，在透视下调整开口达到满意的位置后插入外踝内，选用术前测量的腓骨髓腔最狭窄部分直径，根据相关计算，选择合适直径的弹性髓内钉，从开口处插入弹性髓内钉，直至骨折部位，若骨折移位不大，可在透视辅助下调整弹性髓内钉镰刀型的头部方向，穿过骨折断端直到腓骨近端；若腓骨骨折移位较大，可通过经皮插入克氏针复位移位的腓骨骨折，使其位置靠拢后插入弹性钉；对于腓骨骨折闭合复位失败的，以复位困难的骨折断端为中心，作长约2-3cm 有限切开，显露骨折断端，复位骨折并维持，插入弹性髓内钉，在有些腓骨骨折断端狭窄处，若弹性髓内钉穿过困难，可使用相同直径的克氏针远近段扩髓，这样有利于插入弹性髓内钉。在弹性髓内钉完全插入后，并将其远端折弯成180°，适当牵扯一部分，折断钉尾，再向内插入一些，这样钉尾部不会太长，冲洗伤口后依次缝合。在骨折初步愈合后弹性髓内钉可不做切口，体外直接拔出。（2）B 组，采用腓骨外侧切口，依次切开皮肤皮下及深筋膜，完全暴露腓骨骨折段，复位骨折块，多枚克氏针固定，选用合适长度的钢板置于腓骨外侧，钳夹固定，透视见腓骨骨折复位良好，依次钻孔、测深及螺钉，再次透视满意后，冲洗伤口后依次缝合。术中记录两组手术腓骨固定需要的切口长度、术中出血量（术中采用纱布重量来记录两者的出血量）、手术时间等。

1.2.3 手术后处理

术后予镇痛、消肿等治疗、嘱患者麻醉作用效果消失就进行足趾及踝主动屈伸活动，术后第2 天开始进行膝关节轻度的屈伸功能训练，术后一周可在患肢完全不负重的情况下下地功能锻炼，6 周后可以在双拐保护下患肢开始部分负重，术后定期复查X 线，评估患者踝关节功能，一般在术后13 周左右若弹性髓内钉组骨痂明显时可拔出弹性髓内钉。

1.3 观察指标

选择踝关节评分（Kofoed 评分标准）疼痛、功能和活动度指标进行评定，并划分为优、良、及格、差四个等级。结果评价：85～100 分为优；75～85 分为良；75～74 分为及格；低于70 分为差。总有效率=优+良/30 例×100%。

1.4 统计学处理

使用SPSS25.0统计学软件对临床数据进行处理，计量数据组间比较采用独立样本t 检验，等级资料采用秩和检验;计数资料组间比较采用χ2检 验。（P＜0.05 表示差异有统计学意义）。

2 结果

2.1 两组手术的临床指标比较 见表1

表1 两组治疗的各项指标表（）

表1 两组治疗的各项指标表（）

2.2 踝关节评分（Kofoed 评分标准）

术后随访最后一次踝关节关节功能评分:A 组（91.12±2.33）,B 组为（90.33±2.12），差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 踝关节功能和活动度指标进行评定 见表2

表2 踝关节功能和活动度指标进行评定（n，%）

3 讨论

随着交通事故及高处坠落伤的增多，胫腓骨骨折越来越多，目前以钢板固定与弹性髓内钉作为常规手术。但钢板固定需要做钢板长度左右的切口，故术中需剥离较多软组织及骨膜，对骨折断端周围血运破坏较大，易引起骨不连，同时创伤大，恢复慢，易引起感染等并发症。而弹性髓内钉在治疗骨折的时特点主要为：①利用腓骨髓腔内弹性髓内钉3 个接触点，对抗骨折端外力引起的侧方应力，轴向压力等。避免骨折端出现错位，成角畸形等。能最大程度保护骨折端骨膜的完整和连续性，良好血运、促进骨折愈合。②弹性髓内钉跟其他髓内钉一样属于中央型髓内固定,力学分部为均匀分散的的特点,符合人体正常的力学原理 。③弹性髓内钉有一定的弹性，在中心型固定骨折后对骨折端的稳定主要是相对稳定,在下肢功能锻炼或下地部分负重时存在较小微动，有利骨折断端骨痂形成。④不剥离骨折断端肌肉及骨膜，很好的保护了骨折断端的血供，闭合复位内固定，可固定腓骨全长，对一些非常难复位的骨折借助克氏针撬拨或小切口完成，符合微创原则。在治疗腓骨骨折时选用弹性髓内钉的直径时我们主要经验为，由于腓骨的解剖特点,弹性髓内钉的直径选择应该以腓骨髓腔最小部位直径的计算，弹性髓内钉选用腓骨髓腔最小直径的40%髓内钉的直径按照以下公式计算:（髓内钉的直径=髓腔的最小直径×0.4)为宜。根据临床经验,一般选用0.25～0.30cm 直径的弹性髓内钉多见[8]。5 在骨折愈合后，直接拔出弹性髓内钉，患者不需要二次手术，同时节省了患者的费用。本文A 组在切口长度、手术时间、术中出血量与B 组相比有统计学意义（P<0.05）；所选患者腓骨骨折愈合均顺利，A 组在骨折愈合时间与对照组具有统计学意义（P ＜0.05）。未出现伤口感染皮瓣坏死情况及骨折不愈合等并发症。两组踝关节术后功能评分比较。两组比较无明显差异（P＞0.05）。A 组踝关节恢复优良率明显高于B 组（P<0.05）。综上所述，腓骨弹性髓内钉内固定对治疗腓骨多段骨折比切开复位钢板固定具有手术切口小、术中出血量少，手术时间短、骨折愈合快等特点，具备固定可靠、符合生物力学特性和微创理念；同时避免了切开复位钢板螺钉固定创伤大的弊端，临床效果好，值得推广使用。