老年前列腺增生患者围手术期康复方法的研究进展

陈宣谕，张敏，洪含霞

江苏省人民医院泌尿外科，江苏南京210029

前列腺增生是常见泌尿系统疾病之一，好发于老年男性，其主要临床表现包括膀胱刺激症状，如尿频、尿急、夜尿症以及梗阻症状，甚者出现下腹部或会阴部肿胀和腰痛等一系列症状，严重影响老年人的生活质量[1]。据报道[2]，超过一半以上的老年男性罹患前列腺增生。

目前，随着神经保护和机器人辅助手术等先进手术方法的引入，前列腺增生手术成功率不断提高且风险性明显降低。但因老年患者自身生理机能下降，导致部分老年患者伴有不同程度的尿失禁、勃起功能障碍、阴茎性高潮缩短和渗漏尿伴高潮等并发症，这些并发症会明显降低患者的生活质量，且造成心理困扰。因此，如何减少老年前列腺增生患者术后并发症是提高术后生活质量的关键。

美国泌尿外科协会指南[3]曾提出部分药物单药或联合治疗可减少前列腺增生术后并发症，但药物亦会带来不同程度的不良反应。因此，目前多数国内外学者均倡导以物理治疗结合药物为主的康复方法是解决老年前列腺增生术后并发症的重要方法。因此，本研究小组查阅国内外已公开发表的相关文章，总结老年前列腺增生患者围手术期的康复方法，对前列腺增生患者的康复具有重要的实用价值。见表1。

表1 老年前列腺增生患者围手术期康复方法

限于目前医疗模式和概念影响，大部分学者对术前康复理念较为欠缺，因此对于术前康复方法报道相对较少。目前，钬激光去核术和经尿道前列腺电切术前列腺作为微创手术已被广泛应用，并且其疗效得以证实，但仍会遗留不同程度的术后并发症[4]。因此，选择合适的术前康复可有效减少术后并发症发生。盆底肌运动（pelvic floor muscle exercises，PFME）作为一种无成本的物理康复疗法，通过术前自控法以达到盆底肌快速恢复的目的，早期已被证实广泛运用于女性压力性尿失禁治疗。近年来，在老年前列腺增生手术患者治疗中亦有所报道。Anan 等[5]将经尿道前列腺电切术前列腺术前28 d 进行专科护士充分的PFME 指导，分为A 组；B 组仅为术后开始PFME 的患者，所有患者被要求每天至少做3 次，每次3 min，并记录在PFME 表现表中。所有患者均填写该表，并确认每个门诊患者PFME实施情况。术前开始PFME，结果表明PEME 可促进经尿道前列腺电切术前列腺术后3 个月尿失禁早期尿控的改善，有力的证实其在老年前列腺增生术前康复的有效性。

另一方面，由于前列腺症状主要表现为反复尿路感染，严重影响患者的生活质量，患者出现焦虑和抑郁等一系列心理症状。此外，手术治疗具有创伤性，由于老年人大脑功能降低，皮层对边缘内脏系统的控制下降，极易产生心理应激反应，加之担心术后恢复效果等，均会增加老年前列腺患者的不良情绪程度。因此，部分医生通过对老年患者实施针对性的心理干预，可为术后早期康复提供有力保障，使快速康复管理更加完善[6]。

2 老年前列腺增生患者围手术期术中康复方法

近年来流行的快速康复外科理念（rapid recovery surgical concept，ERAS）途径，亦被称为快速轨道手术（fast track surgery，FTS)[7]，是应用于围手术期的1 种创新概念和康复模式，也是一种结合多学科资源后通过改良和优化传统护理以促进患者术后快速恢复的临床护理模式。它以其优越的社会、科学和经济效益，颠覆了外科治疗的长期理念和原则，已广泛运用于一系列外科手术[8]。ERAS 模式治疗方式最初是由Kehlet 等[9]在20 世纪90年代报道的，目的是通过围手术期的手术过程中麻醉和护理措施，减轻手术压力，加快术后恢复，缩短住院时间。自这一概念被提出以来，在过去的30年里，ERAS/FTS 在世界范围内得到了广泛推广应用，且运用于前列腺手术中。术前应积极实施相应的健康宣教、饮食习惯等措施，告知相关的准备事务外，把术后采取的护理措施的细节告诉患者的家属；术中注意降低感染，促进手术顺利进行；术后应加强疼痛管理，增加相应康复训练，恢复术前正常饮食等一系列的措施，以达到促进患者快速康复的目标。

3 老年前列腺增生患者围手术期术后康复方法

尽管近年来随着腹腔镜和机器人辅助技术取得了长足的进步，传统的开放根治性耻骨后前列腺切除术（RRP）几乎被微创根治性前列腺切除术所取代，可有效降低了手术过程中的创伤，且提高治愈率，但术后并发症仍会发生[10]。因此，术后的康复措施对减少术后并发症显得尤为关键。

据相关统计，老年前列腺增生术后主要并发症包括尿失禁（urinary incontinence，UI）和勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）[11]。目前，PFME、阴茎可变张力环、软性硅胶封闭环、人工尿道括约肌、男性尿道吊带和Mini-Jupette 移植RP 等已成为前列腺增生术后的重要康复方法[12]。基于此，本文总结老年前列腺患者术后UI 和ED 的康复方法，可为患者的康复提供优选措施。

3.1 老年前列腺增生患者术后尿失禁康复方法 术后尿失禁是老年前列腺术后最主要的并发症。据统计[13]，43%的患者术后1 个月会出现不同程度的尿失禁，其中又以压力性尿失禁为主，占比86%。此外，约0.5%至10%的患者会出现持续性尿失禁。目前，前列腺切除术后尿失禁主要认为与解剖支持和盆腔神经支配等危险因素有关。其发病机制在于内括约肌、横纹肌或其纵向缩短，尿道支持结构及神经供应损害，甚至逼尿肌的活动不足，最终导致尿失禁[14]。

盆底肌肉训练（PFMT）被认为是术后康复的首选方法。其运用原理主要通过对会阴部和尿道口周边肌肉的针对性锻炼，并辅以呼吸运动改善内括约肌损伤，强化其盆底肌肉功能，促进疾病较快康复。部分学者在此基础上联用度洛西汀，可加速尿失禁的恢复，其中度洛西汀是一种血清素/去甲肾上腺素再摄取抑制剂。但联合使用中常伴有严重的胃肠和中枢神经不良反应。因此，治疗方案过程必须根据临床和社会因素为每个患者的建立个体化方案[15]。

但部分学者已认识到此类康复锻炼方式虽能减轻患者尿失禁状况，但往往需要使用更久时间，严重影响患者生活质量。因此，施丹丹等[16]报道每次进行有规律、有意识的收缩与放松阴部与尿道口周边肌肉，时间维持10 秒以上，之后放松10 秒，以此作为1 个PFMT 循环，每天训练20～30 min，并结合电刺激干预，可有效缩短自发性肌肉收缩反应时间与肌肉运动单位电活动发生时间，防止盆腔肌肉萎缩，还可提高神经轴突再生速度，减短肌肉失神经调控时间，可有效刺激盆底功能，从而促进其盆底肌功能较快恢复，改善尿失禁症状，进而缩短术后康复时间。

目前，人工尿道括约肌仍被认为是治疗压力性尿失禁的金标准。因此，近年来随着男性悬吊技术新治疗选择的发展，可为根治性前列腺切除术相关的轻度尿失禁提供了更可接受的治疗手段。因此，部分学者选择尿道中段悬吊术，在Holep 前与Holep 后进行压力性尿失禁程度评估，结果发现总体并发症发生率更低，植入侵袭性更小，可作为1 种安全有效的手术康复选择[17]。

此外，中医药能够运用于老年前列腺增生术后康复。尿失禁属于中医“癃闭”等范畴，中医认为该病的发生与脾肺气虚、水液运化失常、膀胱气化障碍有着极为密切的联系。王锦秀[18]通过对110 例老年前列腺术后患者选取太冲、三阴交、足三里、天枢、关元等特定穴位采用温针灸且留针10 min，以达到激膀胱肌肉收缩，提高膀胱调节功能，进而达到预防和改善尿潴留的功效，减轻尿急和尿频等症状，缩短尿失禁持续时间，促进患者术后康复，有助于患者早日恢复正常的生活和工作，效果显著。

3.2 老年前列腺增生患者术后勃起功能障碍康复方法 勃起障碍（ED）是仅次于术后尿失禁主要并发症。其发病机制多认为由于术中操作，如牵引、压迫和凝固等有关。手术中易导致负责勃起的海绵体神经损坏甚至移除，后会出现神经传导问题，从而减少硝酸调节平滑肌松弛所需的氧化物合成和正常阴茎勃起时的血管舒张[19]。此外，长期的阴茎缺氧导致阴茎结构重塑，并伴有平滑肌凋亡、纤维化和窦性纤维化阻塞。因此，术后ED 的阴茎康复治疗方案对老年前列腺术后患者的康复尤为重要。

由于负责勃起的海绵状神经在手术后可能需要长达24个月的恢复时间，部分学者践行“阴茎康复”的理念。因此，通常在这个恢复期间实现药物辅助勃起。其治疗机制在于勃起活动有助于保存阴茎组织，并在神经恢复后增加阴茎恢复勃起的机会。因此，阴茎注射是最有效的ED 治疗选择，也是许多阴茎康复计划的基石。但大部分老年患者仍会有回避心理。因此，部分国外学者采用接受和承诺疗法（ACT），ACT 被用作治疗框架，主要通过现场对话和电话对话等7 次治疗接触，其内容包括：（1）定义价值观；（2）接受和意愿；（3）体验暴露；（4）承诺。其可帮助男性患者减少回避使用阴茎注射。其主旨在于避免ED 治疗的概念框架，并利用ACT 治疗元素，将该干预的重点从心理教育转移到减少或避免ED 治疗[20]。

此外，随着医疗模式不断改变，患者治疗决策中最理想的终点应该是物理康复治疗。因此，部分学者在考虑到海绵神经的自然恢复过程的前提下，提出采用高强度冲击波应用于术后ED 康复。1980年报告中首次提出高强度冲击波，LIESWT 的广泛运用于医疗的各个领域。其作用主要利用机械应力来产生声波，把能量输送到有针对性的深层组织区域。已证明其可通过上调血管生成中的血管内皮细胞等生长因子表达，诱导靶向血管的血管生成并促进血液流动[21]。因此，采用高强度冲击波可改善阴茎血流，刺激血管促进内皮功能，从而促进阴茎功能恢复。

PFME 训练作为治疗前列腺切除术后尿失禁的一线康复方法，亦对术后ED 的康复训练起着重要作用[22]。因此，早期PFME 训练可降低前列腺切除术后发生ED，并更快使阴茎功能康复。同时，参与者应完成1 份PFME 训练日记，记录每天锻炼的次数、类型和位置。,让患者每天进PFME运动，从而保障PFME 的有效性。

4 小结

目前，随着微创手术兴起已逐渐代替传统手术，老年前列腺手术成功率不断提高且风险明显降低，但术后并发症仍不可避免。因此，如何减少术后并发症是提高老年前列腺增生术后患者的生活质量亟待解决的问题。综上，目前国内外康复治疗主要集中在术后康复的研究，其术后并发症主要为UI 和ED，可采取盆腔肌肉训练、高强度冲击波、电刺激及中医药等康复方法，促进老年前列腺增生术后康复，减少并发症发生。

但限于目前医疗模式的影响，对术前和术中康复方法研究甚少，一定程度上影响术后并发症发生的防治。因此，下一步应提高对整个老年前列腺增生围手术期康复方法的研究，有利于提高老年前列腺患者的术后生活质量。