负荷深呼吸训练联合有氧运动治疗老年慢性阻塞性肺疾病患者的临床分析

曾佳，熊小利，杨秦燕

1.四川大学华西医院康复医学中心，康复医学四川省重点实验室，康复科脊髓损伤病房/华西护理学院，四川成都610041；2.德阳市人民医院心胸外科，四川德阳618000；3.上海市朱家角人民医院医教科，上海201713

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有不可逆且进行性发展特点，多见于老年人[1]。COPD 已成为世界第3 大致死性疾病，严重威胁人类健康[2]。而目前国际上对于该病并无特效治愈方案，只能一定范围内缓解疾病症状。COPD急性期患者主要以支气管扩张剂和糖皮质激素等药物治疗为主，稳定期患者以肺康复治疗为主[3]。肺康复治疗是一种以稳定患者病情、减轻呼吸困难症状和提高运动耐力为目标的综合性肺功能恢复方案，其中呼吸及运动训练已被逐渐应用到临床应用中[4]。本研究通过前瞻性队列研究方案，选取2018年4月-2020年3月到四川大学华西医院接受肺功能康复训练的92 例老年患者，探究负荷深呼吸训练联合有氧运动对其干预效果，具有一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月-2020年3月四川大学华西医院康复医学中心就诊的老年COPD 患者，建立前瞻队列研究患者数据库。纳入标准：（1）经临床影像学检测确诊，并符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》[5]中COPD 诊断标准；（2）处于COPD 稳定期；③年龄>60 岁；（3）无机械通气治疗史；（5）签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）合并心、肝、肾功能不全；（2）精神异常或认知障碍；（3）合并肺恶性肿瘤；（4）关节功能障碍。具有上述任意1 项标准的患者不纳入本研究。至研究终点，共纳入92 例研究对象，按照暴露因素（是否接受负荷深呼吸训练联合有氧运动）将患者分为观察组和对照组，每组46 例。2 组性别和年龄等一般资料差异无统计学意义（>0.05）。见表1。本研究经华西医院道德伦理委员会批准。

表1 2 组一般资料比较

1.2 治疗方法 本研究采用前瞻性队列研究，按照暴露因素将患者分为观察组和对照组，给予患者进行支气管扩张剂和祛痰等常规药物对症治疗。同时，给予对照组患者常规肺功能康复锻炼；观察组在与对照组相同的康复方法基础上接受负荷深呼吸训练联合有氧运动。

1.2.1 对照组（1）呼吸操：双手自然下垂，吸气时双手向前抬高过头顶，呼气时再慢慢放下，锻炼10 min；（2）缩唇呼吸：从鼻孔吸气，用吹口哨的口型呼气，吸气呼气时间比例为1:2；（3）锻炼膈肌进行腹式呼吸：平躺或保持半卧位，双腿屈曲，两手放于身体两侧，吸气时最大限度的扩张腹部，保持胸部不动，呼气时最大限度的收缩腹部，持续训练10～15 min；（4）3 球呼吸训练：患者口含呼吸器，均匀吸气使浮子保持升起状态，并长时间保持，移开训练器进行呼气，不断重复上述动作，10～15 min 后休息。

1.2.2 观察组 负荷深呼吸训练：（1）加压训练：患者取平躺位，将4～5 kg 重的沙袋置于上腹部靠近胸腔处，指导其匀速呼吸，每2～3 min 休息1 次；（2）阻力深呼吸训练：患者取站位，先深吸一口气，先以最大、最快速度对肺功能仪吹气，然后再均匀呼出，10～15 次/组，以患者训练后头不晕为宜；（3）转体拍胸训练：患者取站立位，双臂自然下垂，均匀呼吸，于身体旋转时对胸部进行拍打，3 min/次，持续练习15 min。有氧运动训练：运用心肺功能运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）对患者的运动能力进行评估，选择合理的运动方式；运动耐力较好的患者，给予功率自行车运动指导；首先进行10 min的热身，然后以60r/min 的转速运动，每次运动30min，3 次/周；运动耐力一般的患者，给予八段锦、太极拳等运动指导，训练前进行5 min 的热身运动，每天练习30 min，4～5 次/周。上述2 组患者均接受为期3 个月的肺功能康复锻炼，期间严格监测血压和心率，以防突发情况。

1.3 观察指标与方法（1）呼吸困难程度评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（Modified British Medical Research Committee Respiratory Questionnaire，mMRC）[6]对患者进行呼吸困难程度评估。mMRC 评估分级：0 级：只有在剧烈活动时感到呼吸困难；1 级：平地快走或爬小坡时出现气短；2 级：平地走路慢于同龄人，中途需要休息；3 级：平地行走数分钟后需要休息；4 级：呼吸困难严重，无法离家活动。（2）肺功能分级评估：根据患者的气流受限程度进行肺功能分级[7]。Ⅰ级：吸入支气管舒张剂后的第1 秒用力呼气容量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）值占预计值的80%以上；Ⅱ级FEV1 值占预计值的50%～79%；Ⅲ级：FEV1 值占预计值的30%～50%；Ⅳ级：FEV1 值占预计值的30%以下。（3）生活质量评估：采用圣乔治呼吸问卷(St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)[8]评估患者的生活质量。该问卷包括症状评分、活动评分及影响评分，共50 个条目。本研究采用3 个问卷单独计分的方式，每个部分所有阳性条目权重之和与该部分总权重的比值乘以百分之百即为最后得分；3 部分的平均分为患者的SGRQ 总分，分值越高代表患者的生活质量越差。（4）肺功能指标及运动耐力评估：采用德国JAEGER肺功能测量仪及心肺运动试验测定患者的肺功能指标 [FEV1、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通气量（maximum ventilation volume，MVV）]及运动耐力指标[最大峰值摄氧量（maximum peak oxygen uptake，VO2max）、无氧阈值（anaerobic threshold，AT）、峰值通气量（peak ventilation，VE）]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0 统计软件分析数据。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验。以例数和百分率表示计数资料，采用2检验。<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后2 组患者肺功能及运动耐力指标值比较治疗前2 组患者肺功能及运动耐力指标值差异均无统计学意义（>0.05）。治疗3 个月后，2 组肺功能（FEV1、FVC、MVV）及运动耐力（VO2max、VE）指标值较同组治疗前均显著提高（<0.05），且观察组显著高于对照组（<0.05），2 组AT 值差异无统计学意义（>0.05）。见表2。

表2 2 组患者肺功能及运动耐力指标值比较（±s）

表2 2 组患者肺功能及运动耐力指标值比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*<0.05；与对照组治疗3 个月后比较，#<0.05

组别时间肺功能指标（L）FEV1FVCMVV运动耐力VO2max（L/min）AT（mL/min）VE（L/min）观察组(n=46）对照组(n=46）治疗前治疗3 个月后治疗前治疗3 个月后1.31±0.15 2.51±0.43*#1.30±0.24 1.69±0.46*2.09±0.20 3.14±0.29*#2.07±0.16 2.52±0.37*71.35±6.24 86.45±4.38*#70.61±6.37 82.11±4.62*1.15±0.27 2.37±0.14*#1.13±0.51 1.86±0.42*410±60.17 592.37±82.63*422±60.83 589.64±80.26*2.62±0.17 4.97±0.69*#2.41±0.38 4.05±0.86*

2.2 2 组患者的呼吸困难严重程度比较 治疗前，2 组呼吸困难严重程度差异无统计学意义（>0.05）。治疗3 个月后，观察组的呼吸困难严重程度较同组治疗前明显改善<0.05，且观察组改善程度显著优于对照组（<0.05）。见表3。

表3 2 组患者的呼吸困难严重程度比较[例(%)]

2.3 2 组患者的肺功能分级及生活质量比较治疗前，2组的肺功能分级状况和SGRQ评分差异无统计学意义（>0.05）。治疗3 个月后，观察组肺功能分级状况较对照组明显改善（<0.05），其SGRQ 评分较对照组显著降低（<0.05）。见表4。

表4 2 组患者的肺功能分级及生活质量评分比较

3 讨论

持续性气流受限是老年COPD 的主要表现之一，其发生发展与空气中的毒性颗粒密切相关[9]。COPD虽是呼吸道疾病，但其病程长，且呈进行性发展，若不加以及时处理，会引发肺部以外的系统性并发症[10]。研究[11]证明在COPD 患者病情进入稳定期后，针对性的呼吸及运动训练可有效改善患者的心肺功能。为获得更多临床支持，本研究选取进行肺功能康复治疗的COPD 稳定期的老年患者，给予其负荷深呼吸训练联合有氧运动干预，以期取得良好效果。

COPD 患者由于受肌纤维重构、氧化应激等因素的影响，其肺部膈肌功能均受到不同程度的损伤，加之患者肺部过度充气或气体陷闭等原因，膈肌活动度减少，影响呼吸能力[12]。本研究结果显示，给予观察组患者治疗后其肺功能指标（FEV1、FVC 和MVV）及呼吸困难程度较对照组显著改善。说明负荷深呼吸训练联合有氧运动的治疗模式对COPD稳定期患者有良好的干预效果。分析其原因可能有：负荷深呼吸训练不仅可通过增加呼吸阻力以锻炼呼吸肌的运动能力，改善膈肌、肋间肌及腹肌的呼吸协调性，还能提高肺组织的弹性，增强肺泡的通气量及张开率，从而缓解患者的气流受限症状[13]；而呼吸时肺功能仪吹嘴产生的阻力效应，可提高支气管张力，防止气道过早的塌陷、内闭。同时，该呼吸训练方法简单易行，无明显不适感，可充分调动患者的治疗积极性，促进其肺功能恢复。有氧运动与呼吸训练相结合的治疗方法有利于增强患者的血管弹性及血液黏度，提高细胞活性和血氧含量，有效缓解患者的胸闷、气短症状[14]。此外，本研究中观察组接受负荷深呼吸训练联合有氧运动治疗后的肺功能分级状况明显优于对照组，进一步为上述结论提供临床支持。

相关研究[15]指出，机体肺脏具有强大的代偿功能，虽患者的呼吸能力受损，但科学合理的康复训练有助于提高其通气能力和运动耐力。本研究中观察组患者治疗后的运动耐力显著优于对照组。这是由于功率自行车、八段锦与太极拳等多种有氧运动方式，可显著激发患者的运动积极性。规律合理的运动训练，可在加快患者氧代谢速率，提高骨摄氧能力的基础上，增强其呼吸肌肌力，显著改善其肺功能和运动耐力。另外，本研究还发现研究组患者治疗3 个月后的SGRQ评分显著低于对照组。说明负荷深呼吸训练联合有氧运动的治疗模式，可有效降低COPD 对患者的社交和生活带来的影响，这与周敏等[16]研究相符。

综上所述，负荷深呼吸训练联合有氧运动的治疗模式，可有效提高老年COPD 稳定期患者的气流受限症状，提高其呼吸能力及运动耐力，有效改善患者的生活质量，具有良好的应用效果。本研究采用负荷深呼吸与有氧运动相结合的锻炼方法，负荷深呼吸可纠正患者的呼吸方式，提高呼吸肌肌力及肺部伸缩性；而有氧运动可增强患者的运动耐力，防止其在负荷深呼吸时出现过度疲劳现象。故该训练模式与常规呼吸训练相比，可有效改善患者的肺功能。但本研究也存在样本量不足的问题，影响结果说服力，还未对八段锦、功率自行车等不同运动方式干预效果的差异进行深入探讨。此外，医护人员应在研究期间，应倾听患者对运动的反馈信息，对其锻炼方式及强度进行适度的调整，提高治疗依从性，以保障治疗效果。