曲克芦丁联合拜阿司匹林治疗老年伴大脑中动脉高密度征急性脑梗死静脉溶栓患者的疗效

张云东，朱德才，赵彪，毛乐岚

1.安徽医科大学附属亳州医院急诊科，安徽亳州236800；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科，上海200011

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指脑血供突然中断而导致的脑组织坏死，大脑中动脉高密度征(high density sign of middle cerebral artery，HMCAS) 是ACI 早期较为典型的影像学表现，伴有HMCAS 的患者预后状况通常较差[1]，所以有必要探寻有效且理想的干预方案。静脉溶栓是治疗ACI 的主要方法，能够促使堵塞的脑动脉再通，对梗死局部血供进行改善，但其疗效易受诸多因素影响，仍有部分患者疗效不佳，预后不良[2]。ACI 患者发病之后常常导致血小板活化，其聚集程度明显增高[3]。研究[4-5]提示，曲克芦丁和拜阿司匹林具有抵抗血小板聚集的效应，且具有脑神经保护作用。但2 者联合用于伴HMCAS 急性脑梗死的疗效尚不清楚。本研究观察曲克芦丁联合拜阿司匹林治疗伴HMCAS急性脑梗死静脉溶栓患者的疗效，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年1月安徽医科大学附属亳州医院收治的老年伴HMCAS的急性脑梗死患者102 例，按照数字列表法分为观察组(n=51）和对照组(n=51）。纳入标准：（1）确诊为急性脑梗死，CT 检查结果显示为HMCAS[6]；（2）对本研究应用的药物不过敏；（3）年龄≥60 岁；（4）病程1～4.5h；（5）精神意识正常，能配合治疗和样本采集；（6）签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）合并恶性肿瘤和血液系统疾病；（2）有严重器质性功能障碍；（3）病历资料不完整；（4）近期服用干扰凝血功能的药物；（5）近期有外科手术治疗史。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。本研究经亳州医院医学伦理委员会批准（批号WYZLL[2017]1601）。

1.2 治疗方法2 组患者均接受rtPA（上海康朗生物科技有限公司，国药准字S20150001）静脉溶栓治疗，使用剂量0.9 mg/kg，每日最大剂量不超过90 mg，首先于1 min 内静脉推注总量的10%，余90%于1 h 内静脉滴注，治疗1 次。对照组在静脉溶栓后24 h 复查头颅CT，在排除脑出血的基础上给予拜阿司匹林0.1 g（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078），饭后口服，1 次/d。观察组患者在与对照组患者相同治疗的基础上给予注射用曲克芦丁360 mg（安徽省宏业药业有限公司，国药准字H20050473），静脉滴注，1 次/d。2 组患者均连续治疗2 周。

1.3 观察指标与方法 （1）神经功能评估：干预前后对2 组患者采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale Score,NIHSS)[7]评分。NIHSS 对患者神经功能进行评价，内容包括意识水平、最佳运动和最佳语言等15 项，评分范围在0～42 分，最终得分越高提示患者神经功能越差[7]。（2）日常生活能力评估：干预前后对2 组患者采用Barthel评定量表(barthel rating scale,BI)[8]评分。Barthel 评定量表对患者干预前后日常生活能力进行评价，内容包含控制排便和修饰等10 项，用4 级评分法，根据百分制评价，最终得分越高提示患者生活能力越强[8]。（3）炎症细胞因子水平检测：对比2 组血清超敏C 反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 和白介素6 (interleukin-6，IL-6) 水平干预前后采集每1 例患者空腹时的外周静脉血2 mL，离心后取上清液，采用免疫透射比浊法[9]（试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司）测定血清超敏C 反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 水平；采用双抗体夹心酶联免疫吸附法[10]（试剂盒购自江西江蓝纯生物试剂有限公司）检测血清IL-6 水平。（4）干预后患者的临床疗效评估： ①治愈：NHISS 评分出现90%和以上的下降，且0 级病残；②显效：NHISS 评分出现46～89%的下降，且1～3 级病残；③有效：NHISS 评分出现19%～45%的下降，且4～6 级病残；无效：NHISS评分未见显著的下降或出现升高。治疗总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%[11]。（5）干预后患者并发症发生情况：统计干预后患者发生并发症的例数，包括血管再闭塞、颅内出血和消化道出血等。

1.4 统计学分析 应用SPSS20.0 进行统计分析。年龄、NIHSS 评分和BI 评分计量资料以均数±标准差（±s）的形式表示，组间比较分析采用独立样本 检验；并发症和疗效等计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 2 组一般资料差异均无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1 2 组患者一般资料对比

2.1 2 组临床疗效比较观察组治疗总有效率显著高于对照组。见表2。

表2 2 组临床疗效比较[例(%)]

2.2 2 组干预前后的NIHSS 评分和BI 评分比较干预前，2 组患者NIHSS 评分和BI 评分差异均无统计学意义（>0.05）。干预后，2 组患者BI 评分较同组干预前升高，NIHSS 评分较同组干预前降低；观察组BI评分明显高于对照组（<0.05），观察组NIHSS 评分明显低于对照组（<0.05）。见表3。

表3 2 组干预前后的NIHSS 评分和BI 评分

2.3 2 组干预前后的血清hs-CRP 和IL-6 水平比较干预前，2 组患者hs-CRP 和IL-6 水平差异均无统计学意义（>0.05）；干预后，2 组患者hs-CRP 和IL-6 较同组干预前下降，且观察组hs-CRP 和IL-6 显著低于对照组（<0.05）。见表4。

表4 2 组干预前后的hs-CRP 和IL-6 水平

2.4 2 组患者并发症发生情况比较 2 组患者并发症总发生率差异无统计学意义（>0.05）。见表5。

表5 2 组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

伴HMCAS的急性脑梗死患者的脑梗死面积比较大，具有较明显的神经缺损，临床常规采取脑保护、调脂和抗血小板聚集等疗法，但是效果欠佳。静脉溶栓是ACI 患者血管再通的常用治疗方式，但其具有一定的局限性，如时间窗太窄（4.5 h 内），且溶栓适应症比较严格，仅部分患者能从中获益。此外，对于部分急性大血管闭塞或心源性栓塞引起的急性脑梗死患者，单纯采取静脉溶栓干预的血管再通率较低，干预效果较差。研究[12]显示，颈内动脉闭塞血管再通率小于10%，约17%的闭塞血管再通患者会再次出现血管闭塞，造成治疗失败。

拜阿司匹林为血小板聚集抑制剂，有着显著的抗血小板聚集作用，适用于脑梗死的治疗。同时，拜阿司匹林还能抑制炎性因子的释放，改善脑供血不足症状，减轻脑神经损伤。此外，拜阿司匹林还能保护内皮细胞，对抗血小板活化与促血小板活化之间的平衡状态进行改善[13-14]。曲克芦丁属于抗凝药之一，可抑制血小板聚集、避免血管堵塞、降低血液黏度和防止血栓形成和改善神经等功能。同时，曲克芦丁能对抗五羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和缓激肽导致的血管损伤，降低毛细血管通透性，对脑梗死有一定改善作用[15-16]。本研究结果发现，曲克芦丁联合拜阿司匹林治疗老年伴HMCAS急性脑梗死静脉溶栓患者，疗效较好，血管再闭塞、颅内出血和消化道出血等并发症较少，治疗后观察组BI 评分较对照组显著更高，观察组NIHSS 评分较对照组显著更低，这表明曲克芦丁联合拜阿司匹林可有效改善伴HMCAS急性脑梗死静脉溶栓患者的神经功能和日常生活能力。分析后得出，大脑中动脉（Middle cerebral artery，MCA）供血范围比较大，而伴有HMCAS 的ACI 患者MCAM1 段有严重的闭塞情况，主干闭塞之后会导致脑组织大范围的缺血缺氧，引起神经功能缺损，影响患者预后。采用观察组干预方案进行治疗后，能够有效地溶栓，使闭塞血管再通，有效改善梗死区血运状态，使血液循环得以有效恢复，防止神经元细胞大量坏死，减轻患者神经功能缺损，从而改善患者的预后，提高患者的日常生活能力。血浆炎性因子中，hs-CRP 和IL-6 与急性脑梗死关系密切[17]。本研究中，干预后2 组hs-CRP 和IL-6 水平显著下降，其中观察组下降的程度更大，提示观察组治疗方案可以有效改善炎症因子的水平，控制急性脑梗死病情。

综上所述，曲克芦丁联合拜阿司匹林治疗伴HMCAS 急性脑梗死静脉溶栓患者的疗效较好，能有效改善患者的神经功能、日常生活能力和炎症因子水平，安全性较好。但本试验的样本量比较少，观察时间比较短，未对远期效果进行分析，因此有待今后扩大样本量进行深入研究。