止痛消结散外敷减轻老年肝癌患者介入术后肝区疼痛的疗效观察

徐晓婉，翟笑枫，李小燕

海军军医大学第一附属医院中医肿瘤科，上海200433

原发性肝癌是全球第7 大常见恶性肿瘤，至2020年全球新增肝癌病例约90.5 万，死亡83 万人[1]，其中中国肝癌发病率占全球新发病例的55%。由于起病隐匿，多数患者确诊时已处于疾病中晚期，伴随血管侵犯或肝外转移。更重要的是，我国85%以上肝癌患者合并不同程度肝硬化，因此相当多患者已失去手术切除机会[2,3]。对于不可外科切除的巴塞罗那（BCLC）中期肝癌，经导管肝动脉栓塞化疗（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前临床最常用的治疗方法，患者的中位生存期≥2.5年[4]。但是，介入治疗后部分患者常出现剧烈的肝区疼痛，躯体上的痛苦加重，生活质量降低，精神负担加大，对进一步抗肿瘤治疗的心理恐惧增强[5]。因此，为有效缓解肝癌介入术后疼痛，规范的和有效的治疗和护理就显得尤为重要。临床上对TACE 术后肝区疼痛患者常选用阿片类镇痛药治疗，但这些药物大多存在较严重的不良反应，由于老年患者的并发症多和多脏器功能衰退，对该类药物的耐受性差，老年患者出现更严重药物使用的不良反应。因此，术后镇痛的安全性和有效性问题是临床护理的难点。本研究在总结我科长期临床护理经验基础上，主要针对中药-止痛消结散外敷在老年肝癌患者介入术后疼痛护理的疗效进行探究，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2020年11月在海军军医大学第一附属医院中医肿瘤科收治的肝癌患者108 例，根据数字表法随机分为观察组(n=54）和对照组(n=54）。观察组术后采用中药-止痛消结散外敷联合美施康定口服，对照组则在美施康定口服基础上进行常规护理。观察组中男性49 例，女性5 例；年龄为65～71 岁，平均年龄（67.9±2.9）岁；平均介入治疗时间（22.56±17.89）min。对照组中男性48 例，女性6 例；年龄为65～73 岁，平均年龄（68.57±2.8）岁；平均介入治疗时间（22.05±18.28）min。比较2组性别构成、年龄、肝功能分级、肿瘤情况等，2 组一般资料比较差异无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组基线比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）参照《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》的临床诊断及分期标准[6]；（2）年龄≥65 岁；（3）NRS 疼痛评分[7]≥4 分者；（4）预计生存时间超过6 个月。满足以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）依从性差；（2）术前有肝区疼痛史；（3）门脉主干癌栓形成、胆管癌栓和侧支血管形成少；（4）胃底与食管贲门静脉重度曲张、严重门脉高压，伴破裂出血危险；（5）全身性感染脓毒血症、肝脓肿；（6）肝功能Childplugh 分级[8]为C 级；（7）伴重度肝硬化所致肝功能异常，或伴明显腹水、黄疸者；（8）肿瘤占全肝70%及以上；（9）过敏体质，或对本研究所涉及的药物过敏。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 药物制备止痛消结散（专利号ZL201410199489.X）：由海军军医大学中医系中药方剂教研室完成制备，药物组成：山慈菇、血竭、白芷、乳香、没药、冰片，打粉，过200 目筛，按统一剂量，小袋分装，密封，于阴凉处储存备用。

1.4 治疗和护理方法 2 组患者均行介入治疗，采用Seldinger 法经皮股动脉穿刺插管，首先进行肝动脉造影，依据血管造影资料，进行超选择化疗栓塞，注入栓塞剂和化疗药物。栓塞剂采用超液化碘油，剂量5～20 mL。固定化疗方案为：氟尿嘧啶500 mg，表阿霉素10 mg。（1）对照组患者在术后疼痛护理中采用常规护理+美施康定口服：介入治疗后，若患者主诉有肝区疼痛，则给予10 mg 美施康定（国药准字H10980263，萌蒂（中国）制药有限公司）口服，若患者再次出现疼痛感，可将药剂量追加10 mg，但用药总剂量控制在60 mg/d 以下。（2）观察组患者则在术后疼痛护理中采用止痛消结散外敷联合美施康定口服：介入治疗后，若患者主诉有肝区疼痛，则给予10mg美施康定口服，同时将止痛消结散外敷于肝区，外敷前先用绿茶水浸泡5 min，然后搅拌成糊状均匀的涂抹在纱布上，1 次/d，4 h/次。若患者再次出现疼痛感，可追加美施康定10mg，用药总剂量控制在60mg/d以下。

1.5 观察指标与方法（1）疼痛程度采用NRS 评分[7]：用数字0-10 代表疼痛的强度（0 为无痛、1-3 为轻度疼痛、4-6 为中度疼痛、7-9 为重度疼痛、10 为剧痛),让患者自己圈出最能代表其疼痛程度的数字。2 组患者均在治疗前、治疗后1 h、治疗后2 h、治疗后6 h与治疗后24 h 行NRS 评分，疗效评价参照1991年第五届全国中医肿瘤专业委员会癌痛协作组制定的标准，无缓解：疼痛减轻<25%；轻度缓解：疼痛减轻25%～49%；中度缓解：疼痛减轻50%～74%；明显缓解：疼痛减轻75%～99%；完全缓解为疼痛缓解100%。（2）药物不良反应：统计恶心呕吐、口干、便秘和嗜睡等病例数。

1.5 统计学分析 应用SPSS19.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后不同时间点NRS 评分比较2 组治疗前、治疗后6 h 与治疗后24 h NRS 评分对比，组间差异无统计学意义（>0.05）；与对照组比较，观察组患者治疗后1 h、治疗后2 h 的NRS 评分更低（<0.01、<0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后不同时间点NRS 评分比较（±s，分）

表2 2 组治疗前后不同时间点NRS 评分比较（±s，分）

注：与对照组同时间点比较，▲<0.01、*<0.05

组别治疗前治疗后1 h治疗后2 h治疗后6 h治疗后24 h观察组(n=54）对照组(n=54）7.19±1.02 7.15±1.14 3.83±1.33▲6.33±1.75 3.00±0.89*3.71±0.52 2.77±1.13 3.14±1.85 1.75±0.65 1.81±0.79

2.2 2 组治疗不良反应比较治疗后，观察组不良反应发生率显著低于对照组（14.81%vs 59.26%，<0.01）。见表3。

表3 2 组治疗不良反应比较[例（%）]

3 讨论

在现代医学中，疼痛（pain）是临床各类疾病进程中最常见的症状之一。它是机体受到伤害性刺激后产生的痛感觉及痛反应，包括躯体运动性反应、内脏植物性反应，这些反应常会引起痛苦等强烈的情绪色彩。因此，痛觉是机体受到伤害的一种预警，是帮助机体规避进一步伤害的一系列防御性保护反应。但是过长时间和过于剧烈的疼痛会对人体形成恶性刺激，增加人体痛苦。特别是癌痛，研究显示，当癌症发展到中期时，约有50%左右的患者会出现不同程度的疼痛，当病情进展到晚期时，约有70%左右的患者出现疼痛[9]。如果不能及时缓解患者的疼痛感，出于对疼痛的恐惧感，部分患者可能产生绝望心理，所以及时采取科学合理的镇痛措施十分必要[10]。

临床上对恶性肿瘤患者行镇痛治疗时，需要严格遵循三阶梯治疗原则[11]，即根据患者疼痛程度进行评分，对于评分在1～3 分的轻度疼痛患者，采用非阿片类止痛药物；评分在4～6 分的中度疼痛患者，采用阿片类止痛药；评分在7～10 分的重度疼痛患者，采用重度止痛的阿片类药。目前常用的吗啡类药物有多种药物剂型存在，虽然疗效较好，但通常会有一定的胃肠道刺激，伴有恶心呕吐、口干、便秘、嗜睡等副作用，影响患者生活质量。尤其是恶心呕吐，是阿片类最常见的不良反应之一，发生率20%～36%左右[12-14]。

由肿瘤坏死、炎症、化疗药引起的疼痛是肝癌患者行TACE 术后常见症状之一。据报道，TACE 术后约有77.13%的患者会出现不同程度疼痛，且多发生在治疗后3 天内[15]。疼痛会影响患者深呼吸和有效咳嗽，使患者害怕由此引起的疼痛加剧，还会因此影响休息、活动和自我护理，导致睡眠质量下降，严重影响患者术后生活质量，部分患者甚至因剧烈疼痛产生恐惧，而放弃后续进一步治疗[16]。TACE 治疗2 次及以上肝癌患者疼痛的发生率明显高于第1 次治疗患者。特别是老年患者，对术后疼痛的耐受更差[17]。因此，减轻疼痛的有效手段对于老年肝癌患者显得尤为重要。临床上对TACE术后肝区疼痛患者常选用阿片类镇痛药，但由于这些药大多存在较严重的不良反应，如头晕、恶心、呕吐、便秘等，对于脾胃功能较虚弱的老年患者，严重影响其生活质量，常导致疼痛治疗不充分。因此，寻找有效的护理方法进行补充治疗具有重要的临床价值。

根据癌痛和肝癌TACE 术后疼痛的特点，“不通则痛”当为其病机关键，“毒瘀互解”则贯穿疾病始终[18]。TACE 术后，肝脏功能受损，气机不畅，血溢脉外而成瘀；癌毒、瘀血互结，进一步阻滞气机运行，不通则痛[19]。由此，活血化瘀、散结止痛是止痛的关键。止痛消结散外敷为我科中医特色护理模式，全方6 味药，共奏活血化瘀、消结止痛之功[20]，此外，中药外敷在减轻疼痛方面有其独特的优势，因外敷给药时，药物直接通过皮肤、黏膜吸收，直达病所，因此该给药方式有着起效时间短、不良反应小等优点[21]，与止痛药相比，有简、便、廉的优势。本研究中，与对照组对比，观察组患者治疗后1 h、2 h 的NRS 评分更低，组间差异有统计学意义（<0.05），治疗6h后2 组NRS 评分则无明显差异，说明在晚期肝癌介入术后疼痛护理中，采用止痛消结散外敷联合美施康定口服能够在较短时间内获得理想的镇痛效果，利于快速、有效缓解患者术后疼痛感。其次，本研究结果还显示，观察组药物不良反应发生率明显低于对照组，这可能与止痛消结散增强止痛效果、缩短疼痛持续时间，从而减少阿片类药物总体用量有关。

需要注意的是，使用中药外敷要认真做好局部皮肤的护理，敷药前评估局部皮肤有无破损、疤痕等；敷药中告知患者如有刺激、烧灼感及时告知，每日敷药4 小时候后及时去除，以免增加患者皮肤过敏的机率；敷药后也及时清洗局部皮肤，并注意观察皮肤有无发红及过敏等反应[22]。此外，在临床护理工作过程中会发现，部分患者介入术后因为受到排汗、发热等因素的影响，很容易出现外敷药物脱落、松动等现象，影响治疗效果，因此使用期间需加强巡视，一旦发现有贴剂脱落、松动，要及时对其进行妥善处理。

综上所述，止痛消结散外敷联合美施康定口服在老年肝癌患者介入术后疼痛护理的应用效果显著，能有效降低患者疼痛程度，缩短疼痛时间，有一定的临床应用意义。后续试验，要加大研究的样本量，对本研究的结论进行验证和完善。