DIP付费对公立医院运营管理的影响探析

张计美 孟文竹

（山东省日照市人民医院 山东日照 276800）

一、公立医院DIP付费的实施背景

2020年10月19日，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发[2020]45号）的发布，标志着我国正式启动了医保统筹区的区域预算总控制和基于大数据的按病种分值付费（DIP）改革试点，该文件提出用1—2年时间整合统筹地区医保总额预算与按病种住院的点数法，实现住院可以按照病种分值付费为主的多元复合支付方式。其后，11月4日《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发[2020]49号），公布了27个省（直辖市）71个城市试点名单，可以看出根据病种分值付费方式的推行力度之大。11月20日，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发[2020]50号）发布，规定从2021年3月开始，根据试点地区的技术准备和支持性政策的规定，可以在具备条件的地区备案后先行启动实际付费，在2021年底之前，所有试点地区都将进入实际付费阶段。这是贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神、建立有效运行的医保支付机制的重要部署，将为“十四五”期间进一步深化医疗保障领域改革、实现医保体系高质量运行提供重要支撑。DIP方式的实施，必将对公立医院运营管理模式产生重大影响，倒逼公立医院管理走精细化道路。

二、DIP分组付费应用原理

（一）DIP的概念及应用范围

大数据病种组合（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），实质上是一种分组方法，也就是过去所说的大数据DRGs，是一种基于大数据的DRG付费方式，以客观数据为基础，利用主要诊断和相关联手术操作的自然组合形成疾病病种的DIP作用机制，通过海量病案数据对比，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，提取患者的电子病历组合成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正，集聚为DIP目录库，从而实现精细化、个性化支付，病种数一般在10 000项以上。

之前的单病种付费方式病种覆盖范围有限（一旦含有并发症、合并症即采用单病种退出机制），不易推广。而基于大数据的病种组合（DIP）则能在很大程度上规避这种弊端。DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算，DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立和公立医院的收费标准改革。DRG支付方法最开始是从西方发达国家学习引入的，对比来说，DIP点值支付是具有我国特色的医保支付方式。早在2003年淮安市就开始探索按病种分值付费来结算住院费用，之后2016年厦门、2018年广州等城市陆续根据疾病的特征探索了住院费用按病种付费工作，并积累了丰富的实践经验。从管理需求的角度来看，无论是公立医院还是医疗保险，对于DIP付费的实施，目前最现实、迫切的需求就是走精细化管理之路。

（二）DIP与DRGs的区别

目前，国家医保局选择了30个DRG支付试点城市，71个DIP支付试点城市，在2021年将启动各个试点城市的实际付费。但无论是DRG还是DIP，都有其各自的优缺点，医保控费是大势所趋。未来医保的精细化管理会越来越倾向于融合DRGs入组付费和DIP分值付费，该怎么融合还需要进一步探索。本文对DRGs和DIP付费的优缺点及区别做了总结，如下页表1—表3所示。

表1 DRGs付费优缺点

表2 DIP付费优缺点

表3 DIP付费与DRG付费的区别

（三）DIP付费应用原理

DIP付费应用原理，可以归纳为5个“一”。第一个“一”是一个信息数据库：信息数据库是根据各个地区的政策和病例经过收集和分类后形成的。在一个地区开展付费方式改革，首先必须要收集相应的数据。DIP通常使用过去3年的历史成本数据，并按1∶2∶7的比例计算每种疾病的加权平均成本，距离本年度越近，权重越大，越接近实际成本水平。第二个“一”是一个国家病种组合目录库（主目录、辅助目录）：DIP根据实际住院病例，根据不同的治疗方法将每个诊断分为几类，然后列出所有的诊断和治疗方法。DIP分组所需要的数据相对简单，主要来自病例中主诊断和主操作的组合，疾病诊断和手术操作编码规则：DIP使用了ICD—10编码的前4位至第6位，各地根据公立医院的编码条件，选择使用几位码。第三个“一”是一套点数分值付费标准：确定疾病类型后，必须确定点数支付标准，并根据疾病类型得分，同时考虑统筹区内的医保基金总额来确定每个点数的支付标准。第四个“一”是一套监督考核评价体系：建立一套监督考核评价系统，进行监督和评估，并改善实施过程和结果。第五个“一”是一支专家团队：每一个改革的关键环节都需要专业领域的专家团队的指导和服务，必须建立一支专家智囊团。

三、DIP付费对公立医院运营管理的影响

DIP付费制度改革，是我国在付费机制改革中的一次颠覆性尝试。“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将对公立医院的经营与发展带来重大影响。本文从公立医院的角度展开分析。

（一）对公立医院发展模式的影响

目前大多数公立医院付费都是基于项目，其付费的本质是公立医院不承担任何成本风险，只负责治病救人，财务风险转由医保承担。而在DIP付费方式下，财务风险需要医保和公立医院共同承担，结合近几年药品和耗材加成逐步取消等一系列医改政策来看，公立医院传统的无限扩张发展模式是行不通的。对于综合公立医院来说，更好的发展模式是“大专科、小综合”，即突出学科的特点。运营能力强的科室、医院，在服务好患者的前提下，还可以为科室、医院创造盈余。虽然财政补助了一部分资金，但是补助资金仅弥补了公立医院5%左右的成本，医院要想赢得发展主动权，必须积极创造盈余，提供发展资金。

（二）对公立医院财务管理的影响

DIP付费的推行对公立医院财务管理的影响相对直接。在目前的“项目付费”方式下，大多数公立医院采取了扩张型战略，公立医院财务管理的重点更多的是扩大医院面积和增加床位以获取更多收入，确保医院的可持续发展。而按照DIP付费方式，公立医院的收入将受到很大影响。从支付原理的角度来看，医保部门将提前确定每种疾病的相应支付标准，如果公立医院的实际支出超过支付标准，医保部门不会再全额支付给医院，医院只能自己承担，这将明显限制医院收入的增长。尤其是对于一些病种，如果医院提前知道会亏损，可能会出现推诿病人的情况。DIP付费将倒逼公立医院加强医疗成本控制。

（三）对公立医院未来运营管理总体带来的挑战

推行DIP点值支付，对公立医院未来运营管理总体来说，最大的影响不是如何付费，而是同行业之间将展开的竞争。设计该付费方式的最重要机制是鼓励内部人竞争以及约束和控制。如果一家公立医院做得很好，DIP付费方式下医保部门按照病种类型拨付大量的医保基金，在一个区域总额控制一定的情形下，意味着其他公立医院获得的医保基金补偿将会减少。这些公立医院需要加强自我管理、规范和控制，向其他医疗机构看齐，争取高额的医保基金补偿。如此反复循环，将促使各大医疗机构展开竞争。公立医院需要考虑内部优势和劣势及外部环境政策的变化带来的机会和威胁，因此本文结合战略管理理念，从SWOT分析法的角度分析DIP付费对公立医院未来运营管理总体带来的挑战。

1.公立医院自身内部优劣势（SW）对未来运营管理总体带来的挑战。第一，各公立医院的医疗服务能力存在差异。尽管各级公立医院针对患者都有自付费用的门槛和自付费率，当患者来院就诊时，其最关心的还是医生的医疗技术和质量，希望获得优质的医疗服务，希望遇到技术水平高的医生。DIP付费方式下，属于基于价值的医保付款，当遇到具有高风险和技术难度的疾病时，医保会支付较高的医保基金来补偿医院。新医改政策下国家重点提高医疗服务项目收入，降低检查、化验费收入，重视人的技术价值，通常情况下，医疗服务项目收入占比越高，说明该病种的CMI值就越高，疾病风险越高，难度越大，医保基金拨付的比例也会越高。因此，公立医院要想提升竞争力，必须将医疗服务项目与绩效挂钩，鼓励医生开展风险大、技术高的新技术、新项目，以此带动公立医院医疗服务能力的提高。第二，各公立医院的医疗效率存在差异。DIP付费方式下，医保基金拨付总额固定，公立医院根据各自的病种总点数和实际费率获得医保基金补偿，由于疾病类型相对稳定，收入波动不大，这就要求公立医院通过缩短病人的住院天数、增加床位周转率、降低平均住院费用等措施来提高医疗效率，获得更好的效益，争取更多的医保基金补偿。DIP付费方式下，各公立医院都会专注于提高医疗效率。DIP付费方式考虑了各区域的平均医疗费用作为参考，在区域总额固定的前提下，医院需要重新设计绩效激励导向，引导医生提高医疗服务效率，获得较高的医保基金补偿。第三，各公立医院的成本控制力存在差异。公立医院成本管理的核心是成本控制，DIP付费方式下，公立医院的收入即医保基金补偿有了上限，医院如何获得较好的盈余，成本控制将面临较大挑战。各公立医院需要在确保医疗质量的前提下，降低疾病费用、提高收入，如果公立医院的成本控制得不好，有可能会出现亏损，但是医保基金不会再额外提供补偿了，公立医院很可能会面临较大的威胁。公立医院要想生存，必须加强成本控制，DIP付费方式下，疾病类型的收入设定了上限，医保拨付方法完全变化，倒逼公立医院从规模扩张型下的多做项目多收入转向精细化管理，向成本控制转型升级。

2.公立医院外部环境机会、威胁（OT）对未来运营管理总体带来的挑战。国家陆续出台政策支持DIP付费方式，其推行势在必行，公立医院需要应对一系列即将到来的挑战。其中最重要的是获得患者较高的满意度，减少投诉等负面新闻对医院造成的影响，使患者对医院充满信任感。DIP付费方式下，公立医院要想获得高额盈余，在医院收入有了上限的前提下，除了要从成本控制方面等内部因素考虑，还需要考虑外部因素，从患者的角度出发，以患者为中心，以患者满意度为评估指标。

四、DIP付费方式下公立医院运营管理新思路

（一）推动临床管理标准化、规范化

近几年业界一直在强调推动临床管理标准化、规范化，但各个公立医院实施的效果普遍不太理想。分析原因如下：目前按照项目付费下的医保基金补偿方式是总额预付，公立医院不承担财务风险，全部由医保买单，公立医院和医生缺乏实施的动力。而DIP付费方式对特定疾病有明确的付款标准，推动医院研究更好的治疗方案并提高医疗技术水平，争取高额医保基金补偿，降低医院财务风险。医院层面有了动力，下一步则需要调动医生的积极性，把医生的临床诊疗行为规范与绩效挂钩，对于不规范的行为予以通报和扣发绩效甚至影响评优晋级，使各家公立医院的各个病种不断推进标准化、规范化，设法找到最佳途径，以确保医疗质量、争取获得合理盈余。

（二）提升公立医院信息化水平

DIP付费方式与目前的按照项目付费有本质区别，公立医院现有的信息系统将无法满足DIP付费方式下的数据需求，需要对原有的HIS收费系统、HRP系统等信息系统进行优化和改造。DIP付费方式下必须有高质量的数据作为支撑，公立医院在进行运营分析时需要明确什么病种可能出现亏损，医保基金会补偿多少，哪些可能会盈利，这些数据都需要从完整的信息系统中获取。同时，公立医院的信息系统要与医院自身的实际情况相匹配，可以参考同行经验，但是不能照搬软件公司模型及同行数据，需要定制适合自身的个性化信息系统。这个过程不可能一蹴而就，前期的数据调研很重要，直接影响着数据的准确性，并且在系统运行过程中可能会出现很多未知的问题，必须由专人及时发现问题，分析问题，与相关专家讨论改进系统，解决问题，进一步提升公立医院的信息化建设水平，为DIP付费方式的全面推行提供数据保障支撑。

（三）推进公立医院内部精细化管理

推行DIP点值付费方式可以倒逼公立医院加强成本控制，走内部精细化管理道路。公立医院成本控制是一项相对复杂的任务，医院需要升级和改造成本管理模型，最重要的有两点，一是“一把手”重视，由院长带头成立专门的成本控制委员会，并担任主任一职，领导全院的成本控制工作，而不是由财务部门“闭门造车”。二是使所有员工意识到成本控制不仅仅是医院的事，也是每个员工必须主动要做的事，真正做到全院全员都参与，对于医院如何调动员工的积极性，一个很好的办法是和绩效挂钩，如：对节约成本的科室进行绩效奖励，对超支浪费的科室扣除绩效，对个人为科室创新思路降低成本的奖励绩效等手段，进一步提升医院精细化管理水平，优化流程，提高效率，促进公立医院精细化管理，提升竞争力。

五、结语

实施DIP付费方式的首要目标是控制医保费用，促进公立医院的精细化管理，倒逼医院合理利用医疗资源，限制过度医疗，进一步探索多元化的医疗保险结算方法，建立医院的现代数据治理机制，并量化医疗行为，以形成可重复和可推广的经验。本文通过比较DRG与DIP两种付费方式发现，DRG与DIP一般不会在同一家公立医院“并用”，医院需要加快政策研究，发挥绩效考核指挥棒的指导作用，练好内功，迎接医保支付改革。DIP付费方式下可以强化公立医院的成本控制和节约意识，规范临床路径管理，并不断提升运营能力和医疗质量、诊疗水平，进一步实现人民群众满意、医院成本合理化、效益理想化，以及公立医院的健康可持续发展。