基于结构方程模型的全科住培医师激励效应分析

刘伟楠, 唐大龙, 朱滨海

全科专业住院医师规范化培训(下简称为“全科住培”)是全科医生培养在毕业后医学教育阶段的主要途径。全科医生培养的实践与既往研究均表明，激励机制及其策略是影响全科医生培养质量的关键因素[1]。近年来，政府、培训基地和基层医疗卫生服务机构均推出了相应的激励政策和措施，鼓励全科住培医师更好地投入到培训中，努力提升自身能力并提高培训结束后的就职意愿。2011年国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》，2020年2月14日，在中央全面深化改革委员会第十二次会议上，针对疫情暴露的问题与短板，再次着重强调要健全全科医师培养和分级诊疗制度。对此，如何有效地推动全科医生培养激励机制政策的落实，显得尤为重要和紧迫。激励效应是指激励主体对激励客体施行激励行为后所产生的各种反应与效果。目前激励效应理论包括激励效应动力测度理论与激励效应绩效测度理论两个方面，其中前者备受重视。激励效应动力测度理论主要由弗鲁斯提出的期望理论发展而来[2]，尼廷·诺里亚(Nitin Nohria)等提出激励员工的“四力模型”，他认为人类行为是由推力、拉力、粘力和斥力四种驱动力决定的[3]，可以相应地采用参与度、满意度、投入度和离职意愿来衡量其激励效应。为健全我国全科住培医师制度，本研究通过对江苏省全科住培医师的调查，采用激励员工的“四力模型”分析全科住培医师激励效应的影响因素，以期为健全全科住培医师制度提供依据和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象为江苏省全科住培医师，采用整群抽样的方式，于2019年4—5月，对江苏省内所有设有全科专业基地的21个国家住院医师规范化培训基地进行调查，共计1 491名调查对象，实际发放问卷1 491份，回收1 480份，剔除无效问卷139份，有效问卷1 341(89.94%)。所有调查对象均已知情同意。

1.2 研究指标

激励因素指标是基于对全科医学住院医师规范化培训管理人员的定性访谈，并结合江苏省与国家相关的全科住培政策文件来拟订的，包括基地管理、薪酬与福利、职业幸福感、专业认可4个维度。指标测量采用Likert 5级评分法，得分越高表示对该激励因素越满意。正式数据回收后，对所有反向计分题重新赋值，重新赋值后对激励因素量表的效度检验采用KMO检验和Bartlett's球形检验，KMO检验统计量为0.954，Bartlett's球形检验的近似卡方值为26 560.889，P<0.001，Cronbach'sα为0.954，4个维度的Cronbach'sα分别为0.950，0.899，0.902和0.821。

激励效应指标是基于激励效应动力理论的“四力模型”而设计的，具体测量工具参考相关文献[4-5]。考虑到参与度的衡量需通过相关全科住培管理软件得出结果，但本研究未能对此进行全程质量控制，因此，实际纳入的维度是满意度、投入度(努力意愿)和离职意愿，共13个题项，指标采用Likert 5级评分法，评分越高表示激励效应越强；3个维度的Cronbach'sα分别为0.936，0.920，0.872，KMO检验值分别为0.850，0.876，0.814。社会人口指标包括年龄、性别、婚姻状况、学历、入培年级、身份归属等。

1.3 统计分析

采用Excel 2017软件进行数据整理，利用SPSS 22.0软件对数据进行描述性分析；采用AMOS 24.0进行结构方程模型的建立与修正。采用Bootstrap方法检验中介效应的显著性，若路径系数95%可信区间不包括0，表明中介效应显著[6]。

结合现有相关研究[1-2]，本研究提出如下研究假设：①H1：全科住培医师的薪酬与福利满意度对工作满意度、努力意愿与就职意愿产生直接的正向影响；②H2：全科住培医师的基地管理满意度对工作满意度、努力意愿与就职意愿产生直接的负向影响；③H3：全科住培医师的职业幸福感满意度对工作满意度、努力意愿与就职意愿产生直接的正向影响；④H4：全科住培医师的专业认可程度对工作满意度、努力意愿与就职意愿产生直接的正向影响；⑤H5：薪酬与福利维度在基地管理对激励效应的影响过程起中介作用。

2 结果

2.1 基本情况

在1 341例调查对象中，平均年龄27岁(27.49±2.44岁)，男性占比低于女性(45.3%比54.7%)，本科学历占绝大多数，为96.3%，外单位委培占比最大，为80.5%。

2.2 激励因素的验证性因子分析

利用SPSS和AMOS 24.0软件对激励效应的影响因素4个维度进行效度检验，其模型的增值配适度指数拟合指标NFI(标准适配指数)、RFI(相对适配指数)、IFI(增值适配指数)、TLI(非标准适配指数)、CFI(比较适配指数)[6]分别为0.959，0.951，0.966，0.961，0.966，都大于0.9，模型拟合度可以接受；绝对配适度指数RMSEA(渐进残差均方和平方根)为0.055，小于0.08，可以接受；卡方自由度比为5.138略大于5，可以接受。通过对4个维度的验证性因子分析,说明量表的结构效度较为良好，可以进行结构方程模型的构建。激励因素的4个维度(基地管理、薪酬与福利、职业幸福感、专业认可)与激励效应3个维度(工作满意度、努力意愿、就职意愿)均呈正相关，且相关系数差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 激励因素与激励效应各维度得分的相关性

2.3 全科住培医师激励因素-激励效应的结构方程分析

结合理论模型，初步构建结构方程模型Model Ⅰ。理论模型的变量：激励因素包含薪酬与福利、基地管理、职业幸福感、专业认可4个维度，为外生变量；激励效应包含工作满意度、努力意愿与就职意愿3个维度，为内生变量。Model Ⅰ的模型拟合结果显示，χ2=2 608.825，卡方自由度比(CMIN/df)=4.626<5，比较适配指数(CFI)=0.955>0.90，渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.052<0.08，检验指标均达到模型拟合要求，表明Model Ⅰ的整体拟合效果较好。见图1和表2。

图1 全科住培医师激励效应结构方程模型Model Ⅰ

表2 全科住培医师激励效应结构方程Model Ⅰ路径系数估计与检验结果

对薪酬与福利在基地管理对激励效应的中介效应进行分析后发现，薪酬与福利维度在基地管理对激励效应的中介效应影响不明显(P>0.05)，结果见表3。基于Model Ⅰ的拟合结果，并检验结果，剔除无统计学意义的路径后，形成Model Ⅱ。见图2。

图2 全科住培医师激励效应结构方程模型Model Ⅱ

表3 中介效应显著性检验的Bootstrap分析结果

Model Ⅱ的路径系数估计及检验结果显示，基地管理→工作满意度、基地管理→努力意愿、基地管理→就职意愿、职业幸福感→工作满意度、职业幸福感→努力意愿、职业幸福感→就职意愿、专业认可→就职意愿的路径系数分别为-0.686，-0.865，-0.966，1.485，1.654，1.810，0.099，且路径系数差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。基地管理对工作满意度、努力意愿、就职意愿的路径系数为负值，其余均为正值。

表4 全科住培医师激励效应结构方程Model Ⅱ路径系数估计与检验结果

基于上述分析可知，本研究提出的研究假设H1：结论不成立，H2：结论成立，H3：结论成立，H4：结论部分成立，H5：结论不成立。

3 讨论

本研究的分析结果显示，薪酬与福利维度满意度与基地管理满意度之间具有很强的相关性；考虑到其在基地管理与激励效应之间中介效应无统计学意义，因此，薪酬与福利维度对激励效应的影响可主要归于基地管理对激励效应的影响，说明薪酬与福利作为其考核手段，很大程度上受各基地规章制度影响，与其管理方式与思路息息相关，因此，在路径分析后发现对激励效应作用并不明显。知识经济时代下知识型员工日益增多，单纯靠薪酬与福利已很难满足现代企业员工的需要[4]。舒尔茨的人力资本理论也提出应重视人的因素所带来生产力的提升[5]，这可能解释了薪酬与福利影响的结果(即假设H1和H5不成立)。因此，对全科住培医师的激励，需要认识到薪酬与福利作用的有限性，盲目继续提升全科住培医师待遇可能起不到理想的效果。考虑到样本地区全科住培医师的待遇已基本达到满意程，因此，需要适当放缓继续提升待遇的力度，重视非物质方面的激励因素。

本研究分析结果显示，基地管理与激励效应之间的直接的负面效应具有统计学意义，即研究假设2是成立的，其中可能与我国全科住培医师起步晚，其相应的基地管理基础条件和能力建设等也会滞后有关。另外，已有文献报告，住院医师规范化培训研究中基地机构的文件管理、考核管理等会影响规培医生的职业消耗与倦怠等[6-8]，而相比之下，全科住培医生起步晚，基地管理在这方面的问题同样也可能存在，因此也会导致其直接的负面效应。

职业幸福感维度包括全科住培医师在住培阶段能够保障自己的生活作息，保证好自己的身体健康，并且在住培结束后利用自己的专业优势找到合适的工作岗位，体现了全科住培医师在培训期间的主观职业感受，其可能解释了研究假设H3。Wells等[7]同样发现职业发展干预能够激发学员动力，增强学员参与等。从这个角度来看，在培训过程中，培训基地的相关部门可以定期集中组织文体活动，适时调节工作节奏，缓解工作压力，尽可能在培训过程中保持其身心愉悦的状态[9-11]；同时，在就业过程中，要给全科住培医师提供更多的机会与优势[12]，以提升其职业幸福感，这样多环节多角度激励全科住培医师。

专业认可维度反映的是社会对全科专业的认可程度，分析结果显示，专业认可维度对工作满意度与努力意愿的影响程度并不明显，专业认可维度仅对就职意愿产生了正向影响，即研究假设H4部分成立，其可能与我国全科医学的发展起步较晚有关，体现在居民对全科医学制度的认可度不高、对全科医生的信任度不高等方面，国内尚未形成系统全面的、有利于全科医生实现自我价值的职业发展路径[13]。对此，政府应当积极利用社会舆论与价值导向的作用，积极宣传全科医学在国民健康中的关键作用，更有效地提高全科住培医师在完成住院医师规范化培训后，从事全科医学的动力。

4 结论

本研究可能提供了第一个全科住培医师激励效应的实证数据，其四个激励因素中基地管理的负面效应、职业幸福感与专业认可的正面效应，可为健全全科住培医师制度提供参考依据。考虑到基地管理主要涉及到组织层次，而职业幸福感和专业认可主要涉及个体层次，因此，在提高全科住培医师激励效应的措施上，在组织层次上需要改善基地管理，个体层次上需要重视医师职业幸福感及其专业认可。