保留后方韧带复合体后路腰椎融合术治疗峡部裂型腰椎滑脱症的临床疗效分析

杨稳，张冲，宋国华，王闯，刘玉亮

1.菏泽市立医院脊柱外科，山东菏泽 274031；2.菏泽市立医院核磁共振室，山东菏泽 274031

峡部裂型腰椎滑脱是脊柱外科的常见病之一，常常引起腰部疼痛及下肢间歇性跛行等症状，保守治疗效果差，需要手术治疗[1]。传统的手术方式常常需要切除后方的全椎板、棘突、棘间韧带、棘上韧带，术中显露充分，减压彻底，但是传统的手术破坏了脊柱的后方张力带结构，常常导致患者术后腰背部疼痛、邻近节段退变（adjacent segment disease,ASD）[2]。目前的研究认为，后方韧带复合体（posterior ligament complex,PLC）在维持脊柱的生物力学稳定性方面具有重要意义[3-4]，腰椎术中保留PLC能够减少术后腰背部疼痛症状，改善腰部功能，减少术后ASD的发生率[5-6]。该院自2016年1月—2018年8月共有68例峡部裂型腰椎滑脱症，其中35例患者采用保留PLC结构全椎板切除后路腰椎椎间融合的手术，33例采用传统的全椎板切除后路腰椎椎间融合手术，通过对两者进行比较，保留PLC后路腰椎椎间融合术临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的68例峡部裂型腰椎滑脱症患者为研究对象，按照术式分为两组，观察组采用保留PLC结构全椎板切除后路腰椎椎间融合术，对照组采用传统的全椎板切除后路腰椎椎间融合术。观察组35例，男性6例，女性29例；年龄43～69岁，平均年龄（59.34±6.41）岁；L4/5节段24例，L5/S1节段11例。对照组33例，男性7例，女性26例；年龄50~67岁，平均年龄（58.81±5.19）岁；L4/5节段24例，L5/S1节段9例。两组患者的年龄、性别、病变节段等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①所有患者均诊断为峡部裂型腰椎滑脱症；②所有患者均对研究过程认可并且知晓，且为自愿参与研究；③该研究征得菏泽市立医院医学伦理委员会批准。

排除标准：①心脏肝肾等重要器官功能严重不全者；②精神类疾病或者痴呆者；③凝血功能异常者；④全身免疫性疾病者；⑤手术禁忌证者。

1.2 方法

所有患者均在气管插管全身麻醉下手术，取俯卧位，手术方法以L4椎体滑脱为例。

观察组：手术以L4棘突为中心，取后正中切口，长约12 cm，沿骨膜下剥离椎旁肌，显露双侧椎板及关节突，见L4双侧峡部断裂，局部瘢痕形成，骨赘增生，分别在L4、L5植入合适的椎弓根螺钉，于棘突根部横断棘突，保留部分棘突及完整的棘间韧带、棘上韧带，切除L4双侧椎板和下关节突，切除L4峡部增生组织及黄韧带，切除双侧L5上关节突尖部，松解双侧神经根通道，可见L4椎体向前滑移，松解L4/5椎间，双侧安装预弯后的连接棒，锁紧L5螺母，对L4椎体撑开提拉复位并锁紧螺母，见L4椎体基本复位，刮除L4/5软骨终板及纤维环，处理L4/5椎间，试模测试合适大小的CAGE备用，将术中切除的骨质修剪成骨粒，进行L4/5椎间植骨，并打压结实，将自体骨植入CAGE后，植入L4/5椎间，L4/5椎间适当加压后重新拧紧螺母，透视示L4椎体复位，椎弓根螺钉及融合器位置良好。放置引流管一根，缝合切口，术毕。

对照组：术中切断L3/4、L4/5的棘上韧带及棘间韧带，将L4全椎板完整切除，手术过程同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1手术指标记录观察组和对照组的手术时间、术中出血量。

1.3.2临床疗效指标在术前，术后3个月、6个月、12个月、24个月时应用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍评分（oswestry disability index，ODI）评估患者腰腿疼痛及腰椎功能改善情况。VAS评分[7]将疼痛程度用0~10中的数字表示，0代表无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。ODI评分[8]，涵盖10个项目，腰痛程度、提举重物情况、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活状况和旅行状况等，每个项目分值为0~5分，ODI等于实际得分/（5×回答问题数）×100%，其值越大，表明腰部功能障碍越严重。

1.3.3术后ASD评估两组患者术前及术后24个月时均拍摄腰椎正侧位、腰椎过屈过伸位X线片，24个月时ASD标准[9]：影像学显示椎间盘高度减少≥3 mm或邻近节段椎体移位≥3 mm或邻近节段椎间角度变化≥5°。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

组别手术时间（min） 手术出血量（mL）观察组（n=35）对照组（n=33）t值P值144.21±18.09 143.31±16.44 0.214 0.831 220.09±34.53 216.78±41.17 0.360 0.720

2.2 两组患者VAS评分比较

两组患者术前，术后3个月、术后6个月、术后12个月的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但在术后24个月时，观察组的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的VAS评分比较[(±s)，分]

表2 两组患者的VAS评分比较[(±s)，分]

组别术前术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月观察组（n=35）对照组（n=33）t值P值6.03±1.02 5.97±1.08 0.236 0.814 2.03±0.82 2.09±1.13 0.252 0.802 1.26±0.92 1.33±0.92 0.314 0.755 1.11±0.83 1.21±0.62 0.560 0.577 0.72±0.25 1.11±0.28 6.066＜0.001

2.3 两组患者ODI评分比较

两组患者术前，术后3个月、术后6个月、术后12个月的ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但在术后24个月时，观察组的ODI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的ODI评分比较[(±s),分]

表3 两组患者的ODI评分比较[(±s),分]

组别术前术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月观察组（n=35）对照组（n=33）t值P值57.43±8.02 56.06±7.08 0.745 0.459 28.26±5.68 29.33±4.49 0.858 0.394 17.49±6.50 18.48±5.57 0.673 0.504 17.13±2.44 18.30±2.48 1.961 0.054 17.09±4.69 20.06±4.70 2.607 0.011

2.4 两组患者术后ASD发生率比较

在末次随访时，两组患者均显示椎间融合，均未有内固定松动、脱落、断裂等并发症。观察组1例出现ASD，占2.86%；对照组8例出现ASD，占24.24%，差异有统计学意义（χ2=5.030，P=0.009）。

3 讨论

峡部裂型腰椎滑脱症是脊柱外科常见病之一，常常引起腰部疼痛及间歇性跛行等症状，保守治疗差，需要手术治疗[1]，目前手术方案多为全椎板切除减压术，不仅切除了全椎板，而且还切除了棘突、棘间韧带、棘上韧带等后方结构，长期会引起邻近节段退变或病变[2]，有学者认为与病变节段融合后引起邻近节段的负荷增大、椎间盘压力增加有关[10-11]，也有学者认为后方韧带复合体结构预防邻近节段退变或病变方面具有重要意义[4,12-15]。在临床应用中，在保证有效减压的基础上，保留后方韧带复合体的完整性具有重要意义。

相关研究对33例保留PLC腰椎融合内固定术的临床疗效及ASD发生率进行长期随访发现，保留PLC腰椎融合内固定术的VAS评分优于全椎板切除腰椎融合内固定术（P＜0.05）；保留PLC腰椎融合术有3例出现了ASD，而全椎板切除腰椎融合内固定术则有21例出现了ASD，并认为，保留PLC腰椎融合内固定术在不仅临床疗效良好，而且在减少ASD发生率方面优于切除PLC的全椎板切除融合术[12]。该次研究结果显示，在术后3个月、6个月、12个月时，两组间VAS评分及ODI评分相近(P＞0.05)，说明两种手术方式在早期疗效相似，但在术后24个月时，两组间的VAS评分及ODI评分差异有统计学意义(P＜0.05)，说明随着时间的推移，邻近节段应力的重新分布，出现了邻近节段的退变或病变，两组的疗效差异逐渐显现，观察组有1例出现了ASD，而对照组则有8例出现了ASD(P＜0.05)，与其研究相似。相关研究对132例腰椎融合术中应用保留棘突韧带复合体，术后3.7年时相邻节段的退变率从传统手术的30.97%减少到（8.89%）[15]，该次研究保留了韧带复合体的邻近节段退变率为（2.86%），而对照组切除了后方韧带复合体的邻近节段退变率为（21.21%），可能与随访时间不同有关，都说明保留后方韧带复合体在降低邻近节段的退变具有重要意义。相关研究采用了保留PLC治疗腰椎退变性疾病26例，随访了6～36个月，VAS评分由术前的（8.00±0.75）分改善到末次随访时的（1.10±1.05）分，ODI评分由术前的（30.10±10.40）分减低到末次随访时的（5.10±3.20）分，26例中有2例出现邻近节段退变，并认为保留PLC临床疗效满意，能够保护腰椎的稳定性，减少邻近节段的退变[5]。该次研究也支持这一结论，保留PLC腰椎融合术术后VAS评分、ODI评分均较术前明显降低，临床疗效确切，同时降低邻近节段退变。

综上所述，后方韧带复合体的张力带作用在维持脊柱的稳定性具有重要意义，保留韧带复合体能够有效地保护腰椎的稳定性，改善腰椎术后功能，减少ASD的发生率，临床疗效优于传统的全椎板切除腰椎融合术。