外科开放手术直视下Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术后截瘫的临床研究

吴先志，马中原，李明，蔡巧玲

珠海市人民医院心胸外科，广东珠海 519000

在血管外科疾病中主动脉夹层属于危重症疾病，该疾病的形成主要是由于患者的主动脉中膜或内膜被撕破，致使血流经膜撕破处流进主动脉壁，并向近远端延伸，最后导致有真、假两腔形成于主动脉内[1-2]。该疾病患者一般发病较急，首先在胸背部呈现突发性撕裂样疼痛症状，病程凶险[3]。目前，该疾病的发病率随着老龄化的增长而逐年升高，经研究发现胸主动脉夹层的Stanford分型与临床手术方式密切相关[4]。Stanford B型胸主动脉夹层的治疗以单纯支架置入或外科手术为主，但术后患者极易并发截瘫并发症[5]。胸主动脉夹层腔内修复术具有创口小、手术时间短及并发症术后较少、患者恢复快等优势，广泛应用于主动脉夹层Stan ford B的治疗中[6]。该研究将2013年5月—2019年6月诊治的Stanford B型胸主动脉夹层134例患者作为研究对象，进一步探究外科开放手术直视下Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术后截瘫的影响因素及预防措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院诊治的Stanford B型胸主动脉夹层患者134例作为研究对象。男92例、女42例；年龄20~78岁，平均年龄（55.68±3.73）岁。所有患者均在介入支架及开放直视下的手术室内进行手术。所有患者均对该研究知情并同意，且均通过伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合Stanford B型胸主动脉夹层诊断标准的患者；②所有患者均接受主动脉覆膜支架植入术，且无手术禁忌患者；③临床资料完整的患者；④意识清楚，行动自由，无交流障碍的患者。

排除标准：①具有主动脉瘤、溃疡、壁间血肿患者；②患者各类主动脉因外伤引起损伤，对该研究产生影响；③Stanford A型原发性主动脉夹层患者；④生活不能自理，具精神障碍或语言交流困难的患者。

1.2 方法

手术方法：外科手术中的胸主动脉人工血管置换术能够彻底消除主动脉内膜假腔，除掉内膜撕裂口处病变，对夹层破裂具有积极的防止效果，目前是抢救主动脉内膜破裂者的主要治疗方法。治疗原则主要包括：主动脉病变段内膜撕裂口的切除，从而避免夹层破裂，使由于假腔造成的血管血流阻塞或远端真腔供血得以恢复，使由于真腔受到假腔的压迫造成的肢体或远端脏器急性缺血得以缓解，减少急性期病死率的发生。有研究指出，开放手术比腔内修复术对主动脉夹层和主动瘤生存持久性更好，且可以减少对二次手术产生的干预率。患者术后截瘫为常见的严重并发症，通常情况下，为预防截瘫可以在术中深低温选择性脑灌注时将成人导尿管的球囊暂时放入降主动脉远端，以此使股动脉供血得以开放。进一步使降主动脉以远的分支供血有效提高。促进深低温停循环时间在术中见量缩短。术后密切监护并保持患者的血红蛋白在100 g/L以上，平均动脉压高于85 mmHg，氧分压高于100 mmHg。当患者的脑脊液压力在13 mmHg以上，应做好脑脊液引流，保持压力处于10 mmHg范围内，从而达到有效预防截瘫的效果。

1.3 观察指标

①统计分析患者术后截瘫的影响因素单变量。②统计分析患者术后截瘫与手术因素单变量。③神经系统评分标准[7]：0级：患者无下肢运动功能，具截瘫缺陷；1级：患者下肢运动功能对重力无抵抗，具截瘫缺陷；2级：患者下肢运动功能只仅仅能够抵抗重力，具截瘫缺陷；3级：患者能够在辅助作用下站立，具轻瘫缺陷；4级：患者能够在辅助作用下行走，具轻瘫缺陷；5级：患者下肢运动功能正常，无缺陷。

1.4 统计方法

研究中的数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后截瘫患者的基本情况及患者恢复状况

在出现的术后截瘫5例患者中封堵左锁骨下动脉（left subclavian artery,LSA）有1例，裸支架置入1例，围术期低血压3例。所有截瘫患者均联合激素、脑脊液引流、合适的升压、扩血管、抗凝、降颅压、营养神经的治疗。经治疗后神经系统评分均恢复至5级，并可自解大小便。见表1。

表1 术后截瘫患者的基本情况

2.2 术后截瘫影响因素单变量统计分析

共有5例截瘫患者，129例无截瘫患者。两组在高脂血症、糖尿病、脑血管疾病、肺部疾病、吸烟及肾功能衰竭差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在高血压方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术后截瘫影响因素单变量统计分析[n(%)]

2.3 术后截瘫与手术因素单变量统计分析

无截瘫与有截瘫在限制性裸支架、“烟囱”技术、Ⅰ内漏、Ⅱ内漏及腹主动脉瘤外科干预事故手术、左锁骨下动脉封堵，差异无统计学意义（P＞0.05）；在平均动脉压小于70 mmHg方面，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 术后截瘫与手术因素单变量统计分析[n(%)]

3 讨论

Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复治疗的最终目的是减少患者由于胸主动脉夹层破裂而引起的致死致残率[8]。该治疗的治病机理是将损破的主动脉夹层膜加以封闭，使真假两腔间的血流被阻断，真腔容积得到扩增，假腔容积减小，进而减少外膜破裂风险，使患者的分支血供及主动脉的到改善[9]。

在临床上截瘫是Stanford B型胸主动脉夹层患者的主要及常见严重并发症，该症状的主要发病机制是由缺血性损伤及缺血再灌注受损导致的脊髓缺血引起的[10]。患者在进行手术时，肋间动脉阻断容易造成脊髓缺血，再产生脊髓水肿、加上炎性因子的渗出，增大脑脊液压力，进而造成恶性循环性脊髓缺血[11]。有研究资料表明，该疾病的术后截瘫发生原因主要是在对患者的降主动脉进行手术时，根最大动脉容易被阻断，导致脊髓缺血，产生截瘫并发症[12]。另外有临床报告中指出[13]，脊髓的前动脉对前2/3的脊髓进行供血，脊髓的后动脉对后1/3的脊髓进行供血，而降主动脉根动脉主要为胸腰段脊髓提供肋间动脉供血，一旦其在术中发生损伤，会导致脊髓的前动脉产生缺血，造成患者双下肢轻瘫甚至截瘫。除此之外，覆膜支架超过T8及以下覆盖范围，也是Stanford B型胸主动脉夹层治疗术中，发生截瘫的影响因素[14]。

引起Stanford B型胸主动脉夹层患者术后截瘫并发症的因素复杂多样，目前尚没有彻底有效的避免措施，但可以从以下几方面加以预防：①缩短覆膜支架覆盖范围。②将神经电位监测应用于围术期。③手术中对患者的肋间血管及左锁骨下动脉，在确保疗效的情况下，最大限度地给予保留[15]。④减少围术期低血压的发生。⑤预防性对高危患者实施腰大池脑脊液引流术[16]。

该研究数据表明，经单变量统计分析。无截瘫与有截瘫患者在高脂血症、糖尿病、吸烟、脑血管疾病、肺部疾病及肾功能衰竭方面差异无统计学意义（P=0.453、0.108、0.583、0.762、0.857、0.857）；高血压方面差异有统计学意义（P=0.023）。与向军等[17]学者的研究结果进行对比，其研究指出，高血压为术后截瘫的危险因素（P＜0.05）。无截瘫与有截瘫患者在限制性裸支架、“烟囱”技术、Ⅰ内漏、Ⅱ内漏及腹主动脉瘤外科干预事故手术、左锁骨下动脉封堵方面差异无统计学意义（P=0.540、0.524、0.857、0.857、0.857、0.476）；平均动脉压小于70 mmHg方面差异有统计学意义(P＜0.05)。与葛静等[18]学者的研究进行对比，平均动脉压小于70 mmHg是手术因素致术后截瘫的影响因素（P＜0.05）。在术后截瘫3例患者中围术期低血压为独立危险因素。所有截瘫患者均经联合激素、脑脊液引流、合适的升压、扩血管、抗凝、降颅压、营养神经的治疗后神经系统评分得以恢复正常。

综上所述，外科开放手术直视下Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术后有无截瘫患者在高血压、平均动脉压小于70 mmHg方面存在差异。