镜像疗法结合步态诱发功能性电刺激治疗脑卒中偏瘫

邢小贝，孙恒聪，林道冠

（三亚市人民医院康复医学科，海南 三亚 572000）

脑卒中为临床发病率、病死率、致残率均较高的急性脑血管疾病，偏瘫为其常见并发症。研究[1]指出，55%～75%的脑卒中患者会遗留不同程度的上肢功能障碍，出现半身麻木以及肢体痉挛等。步态诱发功能性电刺激可增强肌肉收缩能力，改善患者运动功能，但其忽视了平衡功能在脑卒中偏瘫患者康复治疗中的作用[2]。镜像疗法为基于镜像神经元系统的治疗技术，可促进神经功能重组，操作简便、便携，现多用于复杂性局部疼痛综合征、脑损伤康复等治疗，但目前关于镜像疗法结合步态诱发功能性电刺激治疗脑卒中偏瘫的相关效果尚未完全明确[3-4]。本研究旨在进一步探究镜像疗法结合步态诱发功能性电刺激对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能、步行功能的影响，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月－2020年5月三亚市人民医院康复医学科收治的120例脑卒中偏瘫患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各60例。对照组，男38例，女22例；年龄41～67岁，平均（54.78±3.43）岁；Brunnstrom分期[5]：I期26例，II期34例；病程1～3个月，平均（1.47±0.45）个月；偏瘫部位：左侧偏瘫34例，右侧偏瘫26例；脑卒中类型：脑出血27例，脑梗死33例。观察组，男37例，女23例；年龄42～68岁，平均（54.96±3.50）岁；Brunnstrom分期：I期24例，II期36例；病程1～3个月，平均（1.48±0.44）个月；偏瘫部位：左侧偏瘫36例，右侧偏瘫24例；脑卒中类型：脑出血26例，脑梗死34例。2组性别、年龄、Brunnstrom分期、病程、偏瘫部位、脑卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均对本研究知情同意。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 纳入标准

1）符合《中国脑血管疾病分类2015》[6]中脑卒中偏瘫相关诊断标准；2）单侧偏瘫，发病1～3个月者；3）首次发病者；4）病情稳定、意识清晰、生命体征平稳者；5）Brunnstrom分期I期、II期者。

1.3 排除标准

1）伴关节疼痛、脊髓疾病、下肢骨折、周围神经损伤及运动障碍史等其余影响患者步行功能者；2）伴感觉性失语及严重抑郁状态者；3）植入心脏起搏器者；4）伴心、肝、肾等重要器官严重损害及脑外伤、肿瘤、脑炎等严重脑血管疾病者；5）伴严重系统性疾病不能进行康复运动者等。

1.4 方法

对照组接受步态诱发功能性电刺激，所用仪器为低频电子脉冲治疗仪（G6805-1A型，上海华谊集团）。患者取坐位，在腓骨头下1 cm部位贴电极片，同时进行适量的微调以确定贴放电极片的最佳部位；以步行模式进行步态分析，设置正相矩形波刺激强度为0～150 mA，刺激频率为31 Hz，脉宽为 50～ 500 μS，关机电流为 0～ 0.5 mA，每次20 min，每日1次，每周5次。观察组在对照组基础上接受镜像疗法，选择颜色舒适单一的房间，患者坐在桌前，把双面镜放在镜盒的中央，患侧的肢体放于其正面，健侧的肢体放于其背面；观察镜子上健侧肢体运动成像情况，想象健侧、患侧肢体共同活动，指导患者将患侧肢体与健侧进行一致动作；指导患者将注意力集中于镜子正面，并将信息传递至大脑，感觉患侧肢体动作（从粗大动作逐渐变为精细动作，可利用器械开展联合运动），每次20 min，每日2次。2组均治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 肢体运动功能 治疗前后以简式Fugl-Meyer运动功能评定（FMA）评估中上肢功能（总分0～66分），以Carroll手功能评定（UEFT）[7]评估上肢功能（利手最大分值99分，非利手最大分值96分），以Berg平衡量表评估平衡功能[8]（总分0～56分），FMA、Berg、UEFT评分越高，肢体运动功能恢复越明显。

1.5.2 步行功能 治疗前后检测2组患足着地角度、患足站立相百分比、双足站立相百分比、步频、步速等。

1.5.3 肌电积分值 治疗前后以表面肌电分析系统（SA7550，上海涵飞医疗器械有限公司）检测2组肱三头肌、三角肌、前臂伸肌群的肌电积分值。

1.5.4 日常生活能力 治疗后以Barthel量表[9]评估2组日常生活能力，评分低于20分即为日常生活极严重障碍，评分20～45分即为日常生活严重障碍，评分50～70分即为日常生活中度障碍，评分75～95分即为日常生活轻度障碍，评分100分为生活完全可以自理。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较使用配对t检验；计数资料以例（%）表示，χ2检验比较。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后步行功能比较

见表1。

表1 2组治疗前后步行功能比较（±s，n= 60）

表1 2组治疗前后步行功能比较（±s，n= 60）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 患足着地角度/(°) 患足站立相百分比/% 双足站立相百分比/% 步频/(步·min-1)步速/(m·s-1)观察组 治疗前 10.87±5.09 29.86±5.06 31.48±9.39 87.65±9.58 0.62±0.25治疗后 18.89±6.14#△ 37.41±6.36#△ 23.46±6.12#△ 111.29±18.27#△ 0.96±0.32#△对照组 治疗前 11.08±5.01 29.77±5.07 31.16±9.28 88.81±9.62 0.64±0.22治疗后 15.19±5.25# 32.11±5.52# 27.87±7.11# 101.38±10.66# 0.81±0.26#

2.2 2组治疗前后肢体运动功能比较

见表2。

表2 2组治疗前后肢体运动功能比较（±s，n = 60）分

表2 2组治疗前后肢体运动功能比较（±s，n = 60）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 FMA Berg UEFT观察组 治疗前 17.17±3.55 34.90±5.61 39.26±7.63治疗后 42.49±6.73#△ 50.58±4.14#△ 73.40±8.28#△对照组 治疗前 16.97±3.24 35.16±5.25 39.37±7.72治疗后 30.36±5.18# 45.94±5.19# 59.86±7.04#

2.3 2组治疗前后肌电积分值比较

见表3。

表3 2组治疗前后肌电积分值比较（±s，n = 60）μV

表3 2组治疗前后肌电积分值比较（±s，n = 60）μV

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 肱三头肌 三角肌 前臂伸肌群观察组 治疗前 13.12±2.71 15.76±2.69 10.66±2.31治疗后 47.08±6.82#△ 64.08±6.82#△ 44.12±3.74#△对照组 治疗前 12.96±2.90 15.98±2.84 10.58±2.48治疗后 33.49±4.67# 52.49±5.67# 37.79±3.23#

2.4 2组日常生活能力比较

见表4。

表4 2组日常生活能力比较（n= 60） 例（%）

3 讨论

偏瘫为脑卒中后常见功能障碍性后遗症，治疗效果往往不佳，极大地阻碍了脑卒中患者重返家庭和社会[10-12]。目前，步态诱发功能性电刺激来提高脑卒中偏瘫患者的步行能力，是能够促进患者运动功能恢复的有效手段，其可通过预先设定的程序选择性精准地作用于相应的肌肉，并刺激传入神经，进而促进大脑功能重组、补偿丧失的肢体运动功能，但单独步态诱发功能性电刺激对患者的康复效果往往并不满意，需辅以适当的训练以进一步改善患者肢体运动功能[13]。

人脑镜像神经元系统主要包括由Broca区、中央前回下部、顶下小叶嘴侧、运动前皮质腹侧、额下回后部等组成的额顶叶镜像系统，以及由脑岛、前额叶皮质、杏仁核等组成的边缘镜像系统[14]。镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法，作为一种认知干预措施，最初用于减轻截肢后的幻肢痛，主要经视觉反馈，即观察镜子中自身健侧肢体的运动成像，可激活额叶或顶叶的相关的运动区域来观察其他侧图像，进而有效改善患侧肢体运动功能、平衡功能及步行功能等[15]。研究[16-17]指出，电刺激结合镜像疗法可改善早期脑卒中患者上肢运动功能。本研究结果显示，治疗后，观察组FMA、Berg、UEFT评分及患足着地角度、患足站立相百分比、步频、步速均高于对照组，双足站立相百分比低于对照组，进一步说明镜像疗法结合步态诱发功能性电刺激可改善脑卒中偏瘫患者肢体运动功能与步行功能。

肌电积分值可反映每个运动单位的放电大小、运动单位的数量多少，与肌力呈正相关，可实时反映肌肉活动状态，与脑卒中偏瘫的发生发展密切相关[18]。本研究结果显示，治疗后，观察组肱三头肌、三角肌、前臂伸肌群的肌电积分值及完全自理发生率高于对照组，中度障碍发生率低于对照组，提示镜像疗法结合步态诱发功能性电刺激可提高脑卒中偏瘫患者肌电积分值，改善肌肉活动状态，进而提高日常生活能力。分析原因为：镜像疗法不同于常规动作记忆疗法，并非重复训练同样动作，而是通过观察动作图像，进而激活镜像神经元细胞，提高上肢本体感觉-运动反馈的环路，使得上肢感觉和运动的内在联系进一步深化，有助于加强受损区域的恢复，促进肌肉活动状态的恢复，提高神经功能重组，恢复对患侧上肢肌肉的控制，进一步改善患侧肢体功能而提高日常生活能力[19]。

综上所述，镜像疗法结合步态诱发功能性电刺激可提高脑卒中偏瘫患者肌电积分值，改善患者肢体运动功能、步行功能及肌肉活动状态，提高日常生活能力，值得临床进一步进行多中心大样本量的研究。