超声弹性成像在手法推拿治疗小儿先天性肌性斜颈的效果评价中的价值分析

郑利会，李学广，杨淑利，魏少丹

河南省濮阳市妇幼保健院 河南濮阳 457000

先天性肌性斜颈（Congenital muscular torticollis，CMT）俗称为“歪脖”，是常见的新生儿、婴幼儿肌肉骨络系统先天性疾病[1]，发病率约在 0.3%～1.9%间[2]。“歪脖”是小儿出生后一侧胸锁乳突肌出现先天性挛缩、纤维变性、间质增生，造成一侧头部倾斜，脸面旋转向另外一侧，脸面出现不对称畸形，其发生与异常分娩、产伤、胎位异常、血供障碍、遗传因素等相关，进而造成胸锁乳突肌损伤、血肿机化和挛缩[3]。如早期不及时治疗，2岁后会出现面部畸形，严重影响患儿身心健康[4]。推拿是当前治疗该病的主要方式之一，但是推拿的手法非常多，缺乏规范化的治疗效果评价方法。随着这几年超声仪器的性能不断提高，超声弹性成像也广泛应用于超声诊断之中，超声弹性成像不仅能早期正确诊断小儿先天性肌性斜颈，还能够指导治疗和评价疗效。本研究超声弹性成像在手法推拿治疗小儿先天性肌性斜颈的效果评价中的价值，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选择我院2018年12月-2020年6月收治的110例小儿肌性斜颈患者作为观察对象，其中有男患儿 68 例、女患儿 42例，年龄在 60-196d 之间，平均年龄为（93.12±40.84）d，患者的平均肿块厚度为（11.42±2.56）mm；右侧病变48例，左侧病变62例。

2 诊断标准

参考《实用小儿外科学》诊断标准，多数有臀位产史；一般出生后后生后2周可触及胸锁乳突肌中有肿块隆起，质硬，无压痛，可活动，边界清楚；患儿头斜向下肿块侧；晚期有头面部不对称； X线及B超进一步确诊。[5]

3 临床分型

参照Macdonald分为4型，肿块型Ⅰ型、肿块型Ⅱ型、条索型、骨化型。[5]

4 入选标准

①通过临床检查确诊为 CMT；②具有典型症状：患儿头部往患侧倾斜、前倾，颜面旋向健侧；③体格检查显示颈部一侧存在梭形增厚，或者扪及一鹌鹑蛋大小或者枣大小的肿块，患儿局部无红肿和发热，患侧胸锁乳突肌逐渐出现挛缩紧张，突出犹如条索状；④治疗依从性较高，家长愿意辅助配合相关治疗；⑤经医院伦理委员会批准，且家长知情并签署同意书。

5 排除标准

①通过眼科检查、颈椎 X 线片排除眼性斜颈、骨性斜颈；②正在其他临床研究者；③存在其他重大躯体疾病者；④肝肾等重要脏器功能异常者；⑤中途因故退出者；⑥临床资料不完整者。

6 方法

110 患儿均采用推拿手法治疗，步骤主要为：①患儿取仰卧位，医师协助患者头部偏向健侧，使患侧胸锁乳突肌充分暴露，用中指指腹点患侧扶突、翳风、缺盆穴，然后并拢食、中、无名指指腹，顺时针摩动患侧颈部及颜面，时间持续5-8min，重点操作肿块处。②用拇指指腹捏揉颈后肌群、患侧胸锁乳突肌，同时按揉大椎、风府、肩井、耳后高骨及风池穴，时间为5～8min，食指或拇指直向推胸锁乳突肌1min ，双手拇指分别直推胸锁乳突肌5～8次。③用食、中、拇指捏拿肿块，提拿肩颈和腋下3～5次。④一只手扶住患儿后枕部，另一只手扶住下颌部，让患儿头最大范围转向患侧，一只手扶住患儿后枕部，另一只手按住患侧肩膀，双手反向用力，使健侧牵拉到最大范围，反复操作6～8次。⑤最后用拇指按揉发使患侧颈肩部肌群和胸锁乳突肌放松，结束治疗，每天推拿一次，每次时间为20～30min，10次1疗程。

7 诊断方法

所有患儿均取仰卧位，充分地暴露其颈部待检查区域。仪器采用迈瑞女娲 Resona 8T 彩色多普勒超声系统，以常规超声进行检查，顺着患侧胸锁乳突肌部位实施横切与纵切扫查，以充分了解肌肉病变的大小、形状、血流与内部回声情况；之后再用超声弹性成像技术（UE）对其硬度进行具体观察，在 UE 检查时颈动脉搏动会产生应力，所以将探头平稳地置于体表即可生成病灶压缩进而实施 UE 检查，检查完成后再对健侧胸锁乳突肌实施扫查。在 UE 检查时，可以按照区域所显示出的颜色划分成像等级（1～5分），其中病灶区与周围组织呈现均匀绿色为1分，病灶区域蓝色、绿色相间分布，且绿色居多为2分，病灶区域蓝色、绿色相间分布，且蓝色居多为3分，病灶区域均呈现蓝色为 4 分，病灶区域为蓝色，同时病变组织周围小部分也呈现蓝色为 5 分。

8 观察指标

观察记录患儿患侧健侧锁乳突肌厚度比率，健侧与患侧肌肉长度差值情况。

9 统计分析

所有数据都用SPSS21.0统计软件处理，计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05代表组间的差异结果具有统计学意义。

结 果

110 例患儿推拿治疗后肿块型患儿超声显示肿块缩小或肿块消失时间为3～24周，弥漫增厚型患儿患侧胸锁乳突肌明显变薄，肌纹理回声较治疗前均质，增厚不明显型治疗后肌肉厚度无明显变化，患侧肌肉轻度增长，肌纹理回声较治疗前均质；变薄型患儿治疗后肌肉回声及厚度无明显变化，患侧肌肉稍增长，治疗无效。见表1。典型病例超声成像见图1、图2。

图1 患侧胸锁乳突肌常规超声及UE图像，该区域显示为硬度较大的蓝色

图2 健侧胸锁乳突肌常规超声及UE图像，该区域显示为蓝绿相间绿色为主

表1 110例患儿推拿治疗前后超声R、D情况比较

讨 论

小儿肌性斜颈发生的具体病因尚未明确，直接原因是由于胸锁乳突肌发生纤维化，随之发生挛缩。小儿肌性斜颈在中医中属筋缩范畴，是由于颈部静脉被损伤，气滞血瘀，从而导致静脉缺氧所致[5]。小儿肌性斜颈早期如未进行有效治疗，会出现颜面部畸形，主要表现为患侧距离缩短、健侧变长、双侧眼外角到口角的距离不对称、面部不对称，给患儿及家庭带来沉重负担[6]。对肌性斜颈患儿采取推拿手法可以有效的促进患儿肌肉组织的修复以及生物力学功能的恢复，对于由于肌肉紧张导致的软组织粘连还能够起到松解作用[7]。对小儿肌性斜颈采取固定推拿治疗方式的效果非常明显，可以促进局部血液循环、帮助患儿松解粘连、缓解紧张的胸锁乳突肌，患儿的临床症状得到显著的改善，肿块的厚度明显减小，具有很好的临床推广和应用价值[8，9]。临床虽掌握了 CMT 是因胸锁乳突肌的纤维化造成挛缩与变短所致，但对于引发胸锁乳突肌纤维化的具体原因还未完全明确，大多认为其与产伤、遗传、血供障碍以及肌纤维炎等因素有关[10-12]。据病理检查结果表明，增殖基质内包含胶原纤维、成肌细胞以及成纤维细胞等，而在颈部出现肿块时，通常都是成肌细胞的退化、分化所致，一般情况下，患儿在出生后2～3周会发现患处胸锁乳突肌肿大且较硬，在4周后加重，很可能会引发头、面部畸形[13]。所以，及早发现并治疗对患儿的健康发育意义重大。

近年来，临床对于应用常规超声诊断 CMT 的相关研究较多，积累了丰富的经验，多数 CMT 患儿在通过常规超声检查胸锁乳突肌的厚度与内部回声之后均可获得明确的诊断结果，但由于 CMT 超声表现较为多样化，随着病程的增加，会表现出不同声像学特征，所以仅依靠常规超声检查诊断小儿 CMT 无法完全满足临床要求。同时，国内也有相关研究指出[14-15]，胸锁乳突肌厚度与内部回声会随着年龄增长发生动态变化，如同一个肿块可能会表现出高回声、低回声或等回声三种情况，因此可能有一部分 CMT 患儿的声像学表现不太典型，造成常规超声无法诊断的结果[16]。而 UE 技术则可将组织弹性与硬度充分表现出来，从而明确地诊断出此类情况，这也为 CMT 的诊断、治疗指导提供了新途径。其主要原理为当人体组织受到压迫时，软组织相对更易变形，此时对组织受压前后的信号进行采集并综合分析可知晓组织内部位移情况，从而获得其弹性系数分布与应变分布等[17-18]。本研究结果显示，110例患儿推拿治疗后肿块型患儿超声显示肿块缩小或肿块消失时间为3～24周，弥漫增厚型患儿患侧胸锁乳突肌明显变薄，肌纹理回声较治疗前均质，增厚不明显型治疗后肌肉厚度无明显变化，患侧肌肉轻度增长，肌纹理回声较治疗前均质；变薄型患儿治疗后肌肉回声及厚度无明显变化，患侧肌肉稍增长，治疗无效。提示超声弹性成像技术能够在手法推拿治疗小儿先天肌性斜颈的治疗效果中进行量化评估，能够指导患儿的手术治疗方案。

综上，在小儿先天肌性斜颈治疗效果评估中，超声弹性成像具有量化评估价值，有助于及早地指导治疗，促进小儿健康成长。