不同性别STEMI患者临床特征和治疗方案差异及住院期间预后不良的危险因素分析

李付强，王君妤，李拥军

1张家口市第一医院心内二科，河北张家口075000；2张家口市第一医院CT中心；3河北医科大学第二医院心内四科

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是临床常见的心血管疾病之一，心电图以ST段呈弓背向上抬高为特征，病死率较高，预后较差［1］。有研究报道，女性STEMI患者的发病年龄高于男性，并且其胸痛症状不典型，并发症较多，院前就诊易延误，全因死亡率更高［2-4］。《中国女性心血管疾病预防专家共识（2017）》亦指出，心血管疾病是我国女性第一位死因，女性心血管疾病患者病死率增加幅度明显高于男性，应引起足够重视［5］。但鲜有不同性别STEMI患者临床特征和治疗方案差异的报道。本研究对比观察了不同性别STEMI患者临床特征和治疗方案差异，并分析了STEMI患者住院期间预后不良的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2019年6月张家口市第一医院收治的STEMI患者1 120例，男661例、女459例。纳入标准：①符合STEMI诊断标准［6］；②年龄>18岁；③发病至入院时间<30 d。排除标准：①合并房间隔或室间隔缺损、法洛四联症、风湿性心脏病等其他心脏疾病者；②合并血液系统或免疫系统疾病者；③接受外科搭桥手术者；④合并肝、肺、肾等重要脏器严重功能障碍者。本研究经张家口市第一医院医学伦理委员会批准（审批文号：20180Z012），患者或其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集与分析 收集所有研究对象基本临床资料、冠脉病变特征、住院期间治疗方案和不良预后情况。其中，基本临床资料包括性别、年龄、BMI和心血管疾病危险因素（如吸烟史、饮酒史、冠心病家族史、心肌梗死史、脑卒中史以及高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症［7］等合并症）；冠脉病变特征包括冠脉病变部位、支数、长度和冠脉狭窄率以及Gensini评分；住院期间治疗方案包括静脉溶栓、急诊PCI、择期PCI、保守治疗，以及PCI后TIMI心肌灌注（TMPG）分级［8］；住院期间不良预后包括全因死亡和再次心肌梗死、血运重建、心力衰竭、心源性死亡等主要不良心血管事件（MACE）［9］。比较不同性别STEMI患者基本临床资料、冠脉病变特征、住院期间治疗方案和不良预后情况。

以STEMI患者住院期间是否出现全因死亡或MACE为因变量，将基本临床资料、冠脉病变特征、住院期间治疗方案和不良预后情况纳入单因素和多因素Logistic回归模型，分析STEMI患者住院期间预后不良的危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。危险因素分析采用多因素Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别STEMI患者基本临床资料比较 男性与女性STEMI患者年龄分别为（63.24±8.27）、（65.01±7.19）岁，BMI分别为（24.12±3.35）、（24.32±3.39）kg/m2。男性STEMI患者年龄低于女性（t=3.713，P<0.01），不同性别STEMI患者BMI比较差异无统计学意义（t=0.978，P>0.05）。不同性别STEMI患者相关病史和合并症比较见表1。

表1 不同性别STEMI患者相关病史和合并症比较（例）

2.2 不同性别STEMI患者冠脉病变特征比较 不同性别STEMI患者冠脉病变部位和病变支数比较见表2。男性与女性STEMI患者冠脉病变长度分别为（16.05±3.26）、（15.77±3.05）mm，冠脉狭窄率分别为（68.41±7.89）%、（73.25±6.08）%，Gensini评分分别为（72.51±10.24）、（95.25±13.21）分。男性STEMI患者冠脉狭窄率、Gensini评分均低于女性（t分别为11.058、30.978，P均<0.01），不同性别STEMI患者冠脉病变长度比较差异无统计学意义（t=1.451，P>0.05）。

表2 不同性别STEMI患者冠脉病变部位和病变支数比较（例）

2.3 不同性别STEMI患者治疗方案和PCI后TMPG分级比较 男性STEMI患者入院后接受静脉溶栓95例，急诊PCI 229例，择期PCI 236例，保守治疗101例；女性STEMI患者入院后接受静脉溶栓52例、急诊PCI 156例，择期PCI 186例，保守治疗65例。不同性别STEMI患者治疗方案比较差异无统计学意义（χ2=3.844，P>0.05）。

465例接受PCI治疗的男性STEMI患者中，PCI后TMPG分级0、1级98例，2、3级367例；342例接受PCI治疗的女性STEMI患者中，PCI后TMPG分级0、1级136例，2、3级206例。不同性别STEMI患者PCI后TMPG分级比较差异有统计学意义（χ2=33.438，P<0.01）。

2.4 不同性别STEMI患者住院期间全因死亡和MACE比较 见表3。

表3 不同性别STEMI患者住院期间全因死亡和MACE比较（例）

2.5 STEMI患者住院期间预后不良的危险因素分析 1 120例STEMI患者中，住院期间预后不良255例、预后良好865例。

预后不良者男105例、女150例，年龄（68.18±2.13）岁，BMI（24.51±3.09）kg/m2，冠脉病变长度（15.96±3.01）mm，冠脉狭窄率（70.92±10.39）%，Gensini评分（6.35±11.02）分；预后良好者男556例、女309例，年龄（65.09±3.11）岁，BMI（24.11±3.02）kg/m2，冠脉病变长度（15.93±3.06）mm，冠脉狭窄率（70.24±10.45）%，Gensini评分（77.55±12.08）分。预后不良者与预后良好者性别、年龄、Gensini评分比较P均<0.01，而BMI、冠脉病变长度、冠脉狭窄率比较P均>0.05。预后不良者与预后良好者相关病史、合并症、冠脉病变部位和病变支数以及治疗方案比较见表4。接受PCI治疗的807例STEMI患者中，预后不良184例、预后良好623例。预后不良者PCI后TMPG分级0、1级95例，2、3级89例；预后良好者PCI后TMPG分级0、1级139例，2、3级484例。STEMI患者预后不良者与预后良好者PCI后TMPG分级比较P<0.01。

表4 预后不良者与预后良好者相关病史、合并症、冠脉病变部位和病变支数以及治疗方案比较（例）

以STEMI患者住院期间是否发生全因死亡或MACE为因变量（出现=1，未出现=0），以年龄（连续变量）、性别（男=0，女=1）、高脂血症（否=0，是=1）、高同型半胱氨酸血症（否=0，是=1）、Gensini评分（连续变量）、PCI后TMPG分级（2、3级=0，0、1级=1）为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果发现，女性、高同型半胱氨酸血症及PCI后TMPG分级是STEMI患者住院期间预后不良的危险因素（P均<0.01）。见表5。

表5 STEMI患者住院期间预后不良的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

心血管疾病是对人类健康和生命安全威胁最大的一类疾病。随着社会经济发展、生活方式转变和人口老龄化程度加剧，我国心血管疾病的发病率迅速上升［10］。有研究报道，女性心血管疾病的发病率低于男性，但由于女性心血管疾病的发病年龄较高，合并症较多，故其病死率高于男性［4］，这可能与不同性别心血管疾病的临床特征、治疗反应不同有关。因此，探讨不同性别STEMI患者临床特征和治疗方案差异，有助于指导临床诊疗，改善患者预后。

本研究结果发现，女性STEMI患者年龄和高脂血症、高同型半胱氨酸血症比例高于男性，而男性STEMI患者有吸烟史、饮酒史比例高于女性，提示STEMI发病的危险因素存在性别差异。女性受内源性雌激素保护，雌激素可刺激一氧化氮合成，促使血管舒张，抑制血管平滑肌细胞增殖，故女性STEMI患者发病年龄较男性晚5～10年［3］；绝经后女性STEMI的发病率较绝经前明显升高，接近男性，尤其是60岁以上女性［2］。女性STEMI患者年龄偏大，多处于绝经期，绝经后雌激素水平急剧下降，雌激素缺乏引起叶酸、维生素B等同型半胱氨酸代谢所需的辅助因子缺乏，引起体内同型半胱氨酸聚集，导致高同型半胱氨酸血症。同型半胱氨酸通过激活巨噬细胞ROS依赖途径中的NLRP3炎症小体，加速血管炎症反应和动脉粥样硬化进程，增加了心血管疾病的发生风险［11］。雌激素还能直接影响脂质分化，促进脂质降解，抑制脂质合成，雌激素水平下降可导致脂质代谢紊乱［12］，故女性STEMI患者高脂血症的发生率高于男性。

赵映等［13］研究认为，随着年龄增长，女性STEMI患者冠脉病变支数增多，血管狭窄程度加重，而男性STEMI患者冠脉病变无类似变化趋势。本研究结果显示，女性STEMI患者冠脉多支病变比例、冠脉狭窄率、Gensini评分高于男性。陈永恒等［14］研究发现，尿酸水平与绝经后女性冠脉病变支数和Gensini评分呈正相关，其原因为绝经后女性体内雌激素水平下降，导致尿酸排泄减少，体内尿酸积聚，而高尿酸能够诱导内皮细胞功能紊乱，并促使多种促炎症介质释放，血小板黏附聚集，加剧动脉粥样硬化［15］。本研究还发现，不同性别STEMI患者在治疗方案选择上无统计学差异，但接受PCI治疗的女性STEMI患者PCI后TMPG分级0、1级比例高于男性。周颖等［16］报道，女性首次PCI的成功率低于男性，无复流的发生率高于男性，PCI后出血、血肿的发生率高于男性。究其原因，一方面与女性STEMI患者高脂血症和高同型半胱氨酸血症比例更高、冠脉病变程度更重、血运重建难度更大等因素有关；另一方面高水平同型半胱氨酸与冠脉血流减慢有关，同型半胱氨酸能够诱导氧化应激，引起微循环功能障碍和内皮细胞损伤，导致PCI后冠脉慢血流［17］。丁琦等［18］研究指出，高水平同型半胱氨酸是STEMI患者直接PCI后冠脉慢血流或无复流的危险因素。董海秋等［19］研究亦认为，女性绝经后雌激素水平下降，雄激素水平升高，雄激素对抗雌激素对心血管的保护作用，增加了PCI后冠脉慢血流或无复流的发生风险。

王山等［4］研究报道，女性为STEMI患者住院期间死亡、发生不良心脑血管事件的独立危险因素。本研究追踪患者临床结局发现，女性STEMI患者住院期间全因死亡和MACE比例均高于男性。多因素Logistic回归分析显示，女性是STEMI患者住院期间预后不良的危险因素。究其原因，女性冠脉病变程度重，PCI后复流效果较差，其死亡或发生MACE的风险增加。本研究多因素Logistic回归分析还发现，高同型半胱氨酸血症和PCI后TMPG分级0、1级是STEMI患者住院期间预后不良的危险因素，这可能是因为高同型半胱氨酸血症能够引起微循环功能障碍和内皮细胞损伤，从而导致冠脉血流减慢。

综上所述，女性STEMI患者年龄更大，高脂血症、高同型半胱氨酸血症并发率更高，冠脉病变程度更重，PCI后更易发生心肌灌注不良，预后更差；女性、高同型半胱氨酸血症及PCI后TMPG分级0、1级是STEMI患者住院期间预后不良的危险因素。但本研究为回顾性研究，研究结论可能存在一定偏差，并且本研究未对年龄进行分层分析，无法确定年龄因素的影响，还需要进一步研究探索。