颈椎曲度变化与颈椎前路或后路术后吞咽困难的关系

于杰，陶晓晖

北京积水潭医院脊柱外科，北京100035

颈椎前路手术因术后并发症少、病死率低，在治疗各种颈椎疾病中一直被认为是安全有效的。但随着颈椎前路手术病例增多和随访时间延长，手术相关并发症逐渐增多，如植骨不融合、内固定松动、邻近节段退变、神经功能恶化、吞咽困难等，特别是吞咽功能障碍导致的术后进食困难已引起普遍关注。有研究报道，颈椎前路手术术后吞咽困难的发生率为4%～71%［1-3］。吞咽困难是吞咽过程中出现的一种不适症状，表现为不能吞咽或进食固体、液体食物时出现不适感。吞咽困难可发生在吞咽过程的任何一个阶段或整个阶段。颈椎曲度是指颈椎的弯曲弧度，大部分人颈椎前凸曲度为21°～22°。临床上，一般用O-C2角来描述上颈椎曲度，用C2-C7角来描述下颈椎曲度。有研究发现，在颈椎后路枕颈融合术中，如果O-C2角变化过大，即上颈椎融合在一个过度前屈的位置，可导致口咽部容积变小，术后易发生严重吞咽困难甚至呼吸困难［4-6］。本研究探讨了颈椎曲度变化与颈椎前路或后路术后吞咽困难的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年6月—2010年5月北京积水潭医院收治的颈椎病患者452例。纳入标准：①符合颈椎病诊断标准，临床分型为脊髓型或神经根型；②需外科手术治疗；③病历资料完整；④自愿参与本研究。排除标准：①术前存在吞咽困难症状者；②术前难以准确回忆吞咽情况者；③失访者。452例颈椎病患者中，接受颈椎前路减压植骨融合内固定术172例，男118例、女54例，年龄18～72岁、平均48.8岁；接受颈后路双开门棘突纵割式椎管扩大人工骨桥成型术182例，男137例、女45例，年龄25～76岁、平均55.9岁；接受颈椎前路人工椎间盘置换术98例，男61例、女37例，年龄26～60岁、平均40.1岁。本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准（积伦科审字第20181117号），所有患者知情同意并自愿参与本研究。

1.2 术后吞咽困难判定标准 所有患者术后定期电话随访，随访截至2018年6月，通过HSS-DDI量表［2］评估术后是否存在吞咽困难，并按照Bazaz分级系统［1］评估颈椎前路或后路术后吞咽困难程度。吞咽困难Bazaz分级系统见表1。

表1 吞咽困难Bazaz分级系统

1.3 颈椎曲度测量 术前和术后3个月，拍摄自然体位下颈椎侧位X线片，测量O-C2角、C2-C7角，计算dO-C2角、dC2-C7角。拍摄时要求受检者双眼平视，双肩自然下垂，尽量避免C7椎体被双肩遮挡。拍摄标准侧位片时，取右侧立位，硬腭要与X线片的上缘平行，下颌角须投照于X线上［7-8］。通过透视电视荧光屏监视投照位置，确保投照位置准确，曝光条件选择自动模式。X线拍摄均由经验丰富的影像科医师完成。

O-C2角指McGregor线［9-10］与C2椎体下终板平行线的夹角，C2-C7角指C2椎体下终板平行线与C7椎体下终板平行线的夹角（Cobb法），见图1。dO-C2=术后O-C2角-术前O-C2角，dC2-C7=术后C2-C7角-术前C2-C7角。

图1 O-C2角、C2-C7角测量示意图

1.4 资料收集与分析 收集所有患者人口学资料、手术相关资料、影像学检查资料。其中，人口学资料包括性别、年龄、BMI，手术相关资料包括手术时间、术中出血量、是否二次手术、手术节段数目、手术节段是否包含C3/4，影像学检查资料包括dO-C2角、dC2-C7角。

根据颈椎前路或后路术后是否发生吞咽困难，分为吞咽困难组和无吞咽困难组，比较两组人口学资料、手术相关资料、影像学检查资料。以颈椎前路或后路术后是否发生吞咽困难为因变量，以两组人口学资料、手术相关资料、影像学检查资料中P<0.20的可疑资料为自变量，纳入多因素Logistic回归模型，分析颈椎前路或后路术后吞咽困难的危险因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈椎前路或后路术后吞咽困难情况 452例颈椎手术患者中，颈椎前路或后路术后发生吞咽困难44例（9.73%）。其中，接受颈椎前路减压植骨融合内固定术者术后发生吞咽困难22例（12.79%），接受颈后路双开门棘突纵割式椎管扩大人工骨桥成型术者术后发生吞咽困难17例（9.34%），接受颈椎前路人工椎间盘置换术者术后发生吞咽困难5例（5.10%）。44例术后吞咽困难患者中，根据Bazaz分级系统标准，吞咽困难程度轻度17例、中度21例、重度6例。

2.2 术后吞咽困难的危险因素分析 人口学资料共纳入3个因素。吞咽困难组男25例、女19例，年龄（50.2±12.6）岁，BMI（25.1±2.8）kg/m2；无吞咽困难组男252例、女156例，年龄（51.1±10.9）岁，BMI（26.5±3.2）kg/m2。两组性别比较P<0.20，年龄、BMI比较P均>0.20。

手术相关资料共纳入5个因素。吞咽困难组手术时间（72.2±14.8）min，术中出血量（85.2±18.6）mL，二次手术2例，手术节段数目（1.56±0.38）个，手术节段包含C3/4 8例；无吞咽困难组手术时间（70.1±13.7）min，术中出血量（83.1±17.5）mL，二次手术15例，手术节段数目（1.68±0.45）个，手术节段包含C3/4 101例。两组手术时间、手术节段数目比较P均<0.20，术中出血量、二次手术、手术节段包含C3/4比较P均>0.20。

影像学检查资料共纳入2个因素。吞咽困难组dO-C2角-2.41°±1.40°、dC2-C7角8.66°±4.02°，无吞咽困难组分别为-2.02°±1.37°、5.04°±4.31°。两组dC2-C7角比较P<0.20，dO-C2角比较P>0.20。

以颈椎前路或后路术后是否发生吞咽困难为因变量，以性别、手术时间、手术节段数目、dC2-C7角为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果发现，dC2-C7角是颈椎前路或后路术后吞咽困难的独立危险因素（P<0.01）。见表2。

3 讨论

吞咽困难是指进食固体或液体食物时，在口腔与胃之间出现的吞咽功能障碍或吞咽不适感。根据其发生部位可分为口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难。口咽性吞咽困难是指进食后无法顺利形成食团，或食团形成后难以进入食管，从而引起的一种吞咽功能障碍症状，主要表现为吞咽哽噎感、进食呛咳或误吸等［11］。食管性吞咽困难是指食物沿食管下行困难，主要表现为反流、胸骨后粘滞感、体质量减轻等。颈椎病术后引起的吞咽功能障碍往往兼具口咽性和食管性吞咽困难，这增加了与口、咽、食管器质性疾病的鉴别诊断难度［12］。颈椎病术后吞咽困难的发生率临床报道差异非常大，这可能与手术技术、手术范围、内置物类型、吞咽困难的定义和诊断标准、术后评估时间以及样本量大小等不同有关。随着时间推移，颈椎病术后吞咽困难症状逐渐缓解，多数患者在术后6个月内缓解。但有研究报道，13%～21%患者术后1年吞咽困难症状仍未缓解［13-14］。本研究452例颈椎病患者中，术后吞咽困难的发生率为9.73%，其中颈椎前路减压植骨融合内固定术为12.79%、颈后路双开门棘突纵割式椎管扩大人工骨桥成型术为9.34%、颈椎前路人工椎间盘置换术为5.10%。由此看出，吞咽困难是颈椎病术后常见的并发症之一。

以往很少有学者将颈椎病术后吞咽困难与颈椎曲度变化联系在一起。MIYATA等［4］研究发现，颈椎后路手术（如颈后路枕颈融合术）改变了颈椎的生理曲度，可导致口咽部机械性狭窄，从而导致术后吞咽困难发生，这为颈椎病术后吞咽困难的研究提供了新的思路。KAWAMURA等［5］研究亦发现，颈后路枕颈融合术后dO-C2角变化，能够引起严重的吞咽功能障碍。鉴于O-C2角与C2-C7角存在相互影响又相互代偿的解剖学联系，本研究探索了dO-C2角、dC2-C7角与颈椎前路或后路术后吞咽困难的关系。但本研究无论是单因素分析还是多因素分析均未发现dO-C2角度变化与颈椎前路或后路术后吞咽困难发生有直接联系。而本研究单因素分析发现，dC2-C7角可能与颈椎前路或后路术后吞咽困难发生有关，这一结论在多因素Logistic回归分析中得到证实。结果表明，dC2-C7角度变化在颈椎前路或后路术后吞咽困难发生中扮演重要角色。

有研究发现，如果dC2-C7角过大，会导致咽后壁向前突出进而导致吞咽障碍［3，15］。这也是目前学术界比较认可的颈椎前路或后路术后吞咽困难的发生机制。因此，在颈椎前路或后路手术中维持一个良好的颈椎曲度，避免C2-C7前凸角度过度矫正，对减少术后颈椎邻近节段退行性变十分重要。但许多颈椎病患者颈椎生理曲度消失，甚至会出现局部后凸，许多外科医师推崇将手术局部尽量撑开，以达到恢复颈椎正常曲度的效果，从而降低术后颈椎退变的概率［16-17］。但本研究结果提示，为了恢复生理曲度而过度撑开椎间隙，会使dC2-C7角变大，可能会导致咽后壁向前突出，从而减小咽喉容积、影响进食时咽部的挤压作用以及喉管上抬，最终导致术后吞咽困难的发生。

尽管本研究并未发现dO-C2角与颈椎前路或后路术后吞咽困难的发生有关，但本研究结论并不能完全否定dO-C2角变化在颈椎前路或后路术后吞咽困难发生中的作用。因为本研究纳入病例并未包含寰枢椎融合术、枕颈融合术等上颈椎手术患者，主要为下颈椎手术患者，下颈椎手术患者dC2-C7角变化较大、dO-C2角变化较小，而dO-C2角变化可能不足以引起食管吞咽节律异常。因此，本研究结论可能并不适用于上颈椎手术后发生吞咽困难病例。

除此之外，本研究并未发现既往文献中提到的诸多影响因素与颈椎前路或后路术后吞咽困难的关系，这可能与实验设计、手术方式和内固定材料等不同有关。如颈椎前路多节段手术会增加颈椎前路或后路术后吞咽困难的发生率［18］，由于本院对多节段脊髓型颈椎病主要采取颈椎后路椎管扩大成形术，而不采取长节段颈椎前路减压融合内固定术，手术入路选择与国内外同行有所不同。

总之，吞咽困难是颈椎病术后常见的并发症之一，C2-C7角度变化是颈椎前路或后路术后吞咽困难的独立危险因素。但本研究并未发现O-C2角度变化与颈椎前路或后路术后吞咽困难有直接联系。