曲美他嗪联合替罗非班对接受介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌的影响

王素娟，杨萌萌，李新洁

(河南科技大学第一附属医院 心内科，河南 洛阳 471000)

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)较为有效的术式，但PCI术可活跃患者血小板，引起内皮功能紊乱，术后易引起心肌微循环障碍，影响预后[1]。因而需采取有效的方法减轻术后再灌注损伤，保护心肌功能。替罗非班属于抗血小板药，可改善冠状动脉微循环血流，但伴有出血风险[2]。曲美他嗪是临床抗心绞痛药，具有优化细胞能量代谢过程、保护心肌细胞的作用[3]。但两者联合对心肌保护作用的研究相对较少。本研究选取110例接受介入治疗的急性STEMI患者作为研究对象，探讨曲美他嗪联合替罗非班对心肌的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2020年8月河南科技大学第一附属医院收治的110例接受介入治疗的急性STEMI患者作为研究对象，根据治疗方式分为对照组与观察组，各55例。对照组接受常规治疗联合替罗非班治疗，观察组接受常规治疗、替罗非班联合曲美他嗪治疗。对照组男38例，女17例；年龄36～70岁，平均(54.01±2.11)岁；单支病变45例，多支病变10例。观察组男40例，女15例；年龄34～72岁，平均(53.97±2.08)岁；单支病变47例，多支病变8例。两组性别、年龄、病变情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合急性STEMI相关诊断标准[4]；②接受PCI治疗；③凝血功能正常；④发病至入院时间<12 h；⑤临床资料完整；⑥签署知情同意书。(2)排除标准：①非首次发病；②介入治疗术中出现心肌梗死；③介入治疗前血压、血糖控制不佳；④入院前已接受溶栓治疗；⑤严重变态反应体质。

1.3 治疗方法

1.3.1常规治疗 术前常规口服阿司匹林(Bayer Vital GmbH，注册证号H20130340)和300 mg氯吡格雷(Sanofi Clir SNC，注册证号H20150256)，静脉推注100 μg·kg-1的低分子肝素(Sanofi -aventis France，注册证号H20170273)；口服他汀类药物调节血脂、稳定斑块。参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[5]接受PCI治疗，运用Seldinger法经桡动脉或股动脉穿刺，置入动脉鞘，术中给予300 U(1 U=16.67 nkat)肝素、200 μg硝酸甘油(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020569)行冠状动脉造影，了解患者动脉狭窄情况，对狭窄>75%分支行PCI术。术后根据医嘱继续使用阿司匹林、氯吡格雷等药物。

1.3.2对照组 PCI术前冠状动脉注射0.01 mg·kg-1替罗非班(Correvio Australia Pty Ltd，注册证号H20150589)，于3 min内完成，之后以0.001 5 mg·kg-1·min-1的速率匀速静脉泵入，持续24～48 h。

1.3.3观察组 在对照组的基础上，PCI术前30 min口服60 mg曲美他嗪(南京正科医药股份有限公司，国药准字H20083803)，术后继续口服曲美他嗪，每次20 mg，每天3次，持续服用4周。

1.4 评价指标(1)心肌损伤。术前、术后24 h，取患者空腹肘静脉血3 mL，以3 500 r·min-1速率离心15 min，离心半径为13.5 cm，取上清液，采用全自动化学发光仪检测血清肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB，CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponini，cTnⅠ)水平。CK-MB通过速率法检测，试剂盒选自福建三迪生物技术有限公司；cTnⅠ通过胶体金法检测，试剂盒选自杭州德安奇生物工程有限公司。所有操作严格按照试剂说明书进行。正常参考值：CK-MB：0～18 U·L-1；cTnⅠ<0.2 μg·L-1。(2)心功能。术前、术后3 d通过飞利浦iE33彩色多普勒超声仪测量患者左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(3)心肌微循环。术前、术后3 d检查心肌造影，记录患者灌注造影时峰值强度(peak intensity，PI)、振幅(amplitude，A)、曲线上升斜率(curve rising slope，β)。(4)再发心绞痛及再入院情况。随访人员每月对患者进行电话随访，患者每2～3个月到院复查，随访6个月，记录患者再发心绞痛及再入院情况。

2 结果

2.1 心肌损伤术前，两组CK-MB、cTnⅠ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组CK-MB、cTnⅠ水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心肌损伤指标比较

2.2 心肌微循环术前，两组PI、A、β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组PI、A、β水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心肌微循环比较

2.3 心功能术前，两组LVEDD、LVESD、LVEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组LVEDD、LVESD水平降低，LVEF水平升高，且观察组LVEDD、LVESD低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组心功能指标比较

2.4 再发心绞痛及再入院情况随访6个月，观察组再发心绞痛发生率、再入院发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组再发心绞痛及再入院情况比较[n(%)]

3 讨论

通过PCI及时开通冠脉血管、恢复持续血流灌注，可改善急性STEMI患者的临床症状，降低临床病死率，但PCI会造成心肌再灌注损伤，需采取有效措施保护心肌功能，改善患者预后。

有研究发现，早期积极抗血小板活化及聚集利于保护心肌功能[6]。而替罗非班属于非肽类血小板受体GPIIb/IIIa高选择性拮抗剂，通过与相关受体结合达到抗血小板活化的作用，促进血运恢复，可有效减轻PCI术后心功能损伤[7]，但是缓解患者心肌缺血再灌注损伤的效果有限。有研究指出，在替罗非班基础上运用心肌能量代谢药物可有效保护心肌功能[8]。本研究结果显示，术后24 h，观察组CK-MB、cTnⅠ、PI、A、β水平低于对照组，提示曲美他嗪联合替罗非班可保护接受介入术治疗的急性STEMI患者的心肌功能，改善心肌微循环障碍。分析原因，曲美他嗪可优化心肌能量代谢，缓解心肌缺血损伤，改善心肌功能，也可改善心肌收缩力，有效缩小心肌受损面积，保护心肌功能，促使心肌微循环障碍改善[9]。同时，曲美他嗪能够降低血管阻力，增加机体血流量，降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷，保护心肌，预防微循环障碍。

STEMI介入治疗可损伤患者心肌组织，对心功能造成影响，观察心功能相关指标可评估治疗效果。本研究结果显示，术后3 d，观察组LVEDD、LVESD水平低于对照组，LVEF水平高于对照组，提示曲美他嗪联合替罗非班可改善接受介入术治疗的急性STEMI患者的心功能。分析原因，替罗非班可降低PCI治疗中微血栓的发生风险，改善再灌注心肌血流动力学，减轻心肌受损程度，进而改善心功能[10]。曲美他嗪可清除自由基，优化心肌能量代谢，缓解细胞内酸中毒，维持心肌细胞膜稳定，可有效改善患者心功能，联合用药效果更佳。此外，本研究结果显示，随访6个月，两组再发心绞痛发生率、再入院发生率比较，差异有统计学意义，可见联合用药可降低急性STEMI介入后再发心绞痛率及再入院率。其原因可能是曲美他嗪属于治疗心绞痛常规药物，可降低心绞痛发生率，进而降低再入院发生率。

综上所述，曲美他嗪联合替罗非班可保护接受介入术治疗的急性STEMI患者的心肌功能，减轻心肌微循环障碍，降低再发心绞痛率及再入院发生率。