经鼻持续气道正压通气在脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征患者中的应用

朱要红，李雪，任伟云

(平煤神马医疗集团总医院 呼吸与危重医学科三区，河南 平顶山 467000)

脓毒症是严重感染导致的全身性炎症反应，可对机体器官功能造成损伤，且病死率较高[1]。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是脓毒症的主要合并症之一，临床表现为顽固性低氧血症。药物治疗是脓毒症合并ARDS常用的治疗方法，常用药物有抗生素、β受体激动剂、他汀类药物、糖皮质激素、抗凝剂等[2]。但临床研究表明，药物治疗重症脓毒症合并ARDS效果不明显，肺功能以及机体炎症水平未得到改善。头罩给氧是呼吸系统疾病患者常用的吸氧方式，具有操作简单、安全性高、氧气浓度可调节等优点，能够改善患者脑部低氧状况[3]，但脓毒症合并ARDS患者多伴有鼻腔内感染以及炎症刺激，在一定程度上影响治疗效果[4]。随着医疗水平的进步，持续正压通气无创呼吸机作为一种先进仪器设备已被广泛运用于呼吸系统疾病的临床治疗中[5]，但目前关于这两种辅助治疗方式的对比研究较少。因此，本研究对头罩给氧、经鼻持续气道正压通气在脓毒症合并ARDS患者中的应用效果进行评价与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2018年9月至2020年9月在平煤神马医疗集团总医院进行治疗的95例脓毒症合并ARDS患者，按照治疗方法分为对照组(45例)和观察组(50例)。对照组男24例，女21例；平均年龄(62.25±4.19)岁；平均体质量指数(23.48±1.14)kg·m-2；急性加重期29例，稳定期16例。观察组男30例，女20例；平均年龄(60.74±4.31)岁；平均体质量指数(22.73±1.06)kg·m-2；急性加重期33例，稳定期17例。本研究经过平煤神马医疗集团总医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准纳入标准：(1)临床诊断为脓毒症合并ARDS[6]；(2)临床资料完整；(3)年龄≥18岁；(4)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)心、肝、肾功能严重损伤，相关指标明显异常；(2)有基础精神疾病，无法配合该研究；(3)复发性脑梗死、先天性免疫缺陷及患有其他恶性肿瘤。

1.3 治疗方法对照组：接受头罩给氧治疗，通过测量患者的头围选择合适的给氧面罩，氧流量设定为 5～8 L·min-1。利用无创呼吸机(瑞典博雅医疗有限公司)给予观察组经鼻持续气道正压通气。初始参数设定：呼气末正压4～6 cmH2O (1 cmH2O=98.06 Pa)；氧流量5～7 L·min-1，吸氧浓度为0.30～0.50。在研究过程中注意观察患者的反应，并根据患者表现适当调节相应参数。

1.4 观察指标(1)临床疗效：分为显效、有效和无效3个等级。显效：患者临床症状基本消失，生命体征恢复正常。有效：症状有所好转，生命体征有所改善。无效：患者相关临床症状没有改善，生命体征及相关检查仍不稳定。治疗总有效率等于显效例数与有效例数之和除以总例数。(2)肺功能。分别于治疗前1 d和治疗7 d后采用肺功能仪(北京米尔思维医疗科技有限公司)检测最大呼气中期流量(maximal mid-expiratory flow，MMF)、最大通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)和第1秒钟用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)水平。(3)炎症指标。于治疗前1 d和治疗7 d后采集患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素(interleukin6，IL)水平，所用试剂购买于上海科顺生物科技有限公司。(4)并发症。观察患者治疗后3个月内休克、代谢性中毒、应激性溃疡、多器官衰竭等发生情况。

2 结果

2.1 治疗效果观察组无效2例，有效21例，显效27例；对照组无效9例，有效22例，显效14例。观察组治疗总有效率[96.00%(48/50)]高于对照组[80.00%(36/45)](P<0.05)。

2.2 肺功能治疗前，两组MMF、MVV和FEV1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MMF、MVV和FEV1水平均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组MMF、MVV和FEV1水平比较

2.3 炎症指标治疗前，两组血清PCT、CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，且观察组指标低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组血清PCT、CRP、IL-6水平比较

2.4 并发症对照组休克3例，代谢性中毒2例，应激性溃疡2例，多器官功能衰竭3例；观察组休克1例，应激性溃疡1例。观察组并发症发生率[4.00%(2/50)]较对照组[22.22%(10/45)]低(P<0.05)。

3 讨论

近年来脓毒症已成为临床上较为常见的急重症之一，病死率偏高[7]。脓毒症主要表现为炎症和感染相关症状，还可对机体内多器官功能造成严重损伤。头罩给氧和经鼻持续气道正压通气均为脓毒症合并ARDS患者的常用治疗方法，本研究探讨和比较了两者的治疗效果。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，与Essouri等[8]研究结果一致。对观察组采用经鼻持续气道正压通气，于气道和肺泡之间形成压力差，改善患者呼吸状态。此外，经鼻持续气道正压通气还能够清除潴留的CO2，促进患者通气功能恢复。相对于传统头罩给氧，经鼻持续气道正压通气具有通气更加稳定、受患者自身状况影响小、无创伤等优点，因此经鼻持续气道正压通气能够提高脓毒症合并ARDS患者的治疗效果。肺功能是临床常用的评估脓毒症合并ARDS患者病情严重程度的指标之一。MMF可用于评估气道的阻塞程度，也可反映患者的肌肉强度、动力以及呼吸储备能力。吴玲秀等[9]研究发现，MMF水平偏低常见于慢性阻塞性肺疾病、肺结核、ARDS、气胸、大量胸腔积液等，治疗后其水平显著升高，与本研究结果一致。影响MVV大小的因素有很多，主要包括胸部结构的完整性、呼吸道通畅程度以及肺组织弹性等。本研究结果显示，观察组治疗后MVV、FEV1水平均较治疗前升高，且MVV、FEV1水平均高于对照组，MVV水平升高表明患者呼吸道通畅程度改善，肺组织弹性有所增加，FEV1水平升高在一定程度上说明患者气道阻塞情况有所好转。

PCT是诊断和评估炎症、真菌感染的相关指标。CRP水平可在机体感染或组织损伤后迅速上升[10]，是机体主要的非特异性炎症标志物之一[11]。IL-6是成纤维细胞和活化的T细胞共同产生的淋巴细胞因子，与体内多种炎症反应和免疫反应的强度相关[12]。本研究结果还显示，观察组治疗后血清PCT、CRP、IL-6水平均低于对照组，提示经鼻持续气道正压通气可改善患者炎症因子水平，促进病情恢复。观察组治疗后并发症发生率低于对照组，说明经鼻持续气道正压通气较安全。

综上所述，经鼻持续气道正压通气能够改善脓毒症合并ARDS患者的肺功能以及血清PCT、CRP、IL-6水平，减少并发症的发生。