右美托咪定复合腰硬联合麻醉在老年股骨粗隆间骨折患者中的应用效果

程旭

(商丘市第四人民医院 麻醉科，河南 商丘 476000)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)为临床常见的骨折类型，由于年龄、机体功能退化、骨质疏松等因素的影响，老年人发病率较高。数据显示，IFF占股骨骨折人数的5%，近年来随着人口老龄化加剧，老年IFF发病率呈逐年上升趋势[1]。手术为临床治疗骨折的常用方法，但老年患者受到多种因素影响，麻醉及手术期间易出现循环、呼吸等方面的失代偿。本研究回顾性选取196例老年IFF患者，旨在分析右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)复合腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)对老年IFF患者的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取商丘市第四人民医院2017年3月至2019年10月收治的196例老年IFF患者作为研究对象，根据麻醉方法分为对照组(97例)和观察组(99例)。对照组接受CSEA，观察组接受Dex复合CSEA。对照组女43例，男54例；年龄61～84岁，平均(72.63±5.48)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ级45例，Ⅲ级52例；体质量49～83 kg，平均(66.15±8.04)kg；手术时间109～227 min，平均(167.94±26.73)min。观察组女46例，男53例；年龄61～84岁，平均(73.04±5.18)岁；体质量49～83 kg，平均(67.24±7.53)kg；ASA分级Ⅱ级47例，Ⅲ级52例；手术时间109～227 min，平均(170.18±24.95)min。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经商丘市第四人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经MRI等影像学检查确诊为IFF；(2)年龄>60岁；(3)ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；(4)拟接受手术治疗；(5)术前认知正常；(6)临床资料完整。

1.2.2排除标准 (1)合并脑血管、神经系统疾病；(2)药物皮试阳性；(3)合并房室传导阻滞、病窦综合征；(4)抗凝药物服用史，凝血、免疫功能异常；(5)合并严重高血压、冠心病；(6)近期服用相关镇静、抑郁药物；(7)酗酒；(8)肝、肾功能异常；(9)对本研究药物产生变态反应；(10)存在手术禁忌证。

1.3 麻醉方法两组均接受防旋型股骨近端髓内钉治疗。术前常规禁食禁水。入手术室后，监测患者心电图、心率、血氧饱和度、体温等指标。建立外周静脉通路，患者取健侧卧位，于L2～L3间隙穿刺，在蛛网膜下腔给予10 g·L-1的盐酸罗哌卡因1.5～2 mL，头侧放置硬膜外导管3～4 cm，麻醉平面控制为T10以下。麻醉完成后，对照组患者在15 min内泵入0.04 mg·kg-1的咪哒唑仑，之后以0.04 mg·kg-1的速率维持。观察组在对照组基础上，15 min内泵入0.6 μg·kg-1的Dex(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)，之后以0.2～0.5 μg·kg-1的速率维持。手术结束前20 min停止给药。术中常规经鼻导管给氧，若患者心率<每分钟50次，静注0.5 mg阿托品，若无创血压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(或降低>基础值的20%)，静注6 mg麻黄碱。

1.4 观察指标(1)镇静效果。分别于术前、术后12 h、术后1 d、术后7 d采用Ramsay镇静评分(Ramsay sadation scale，RSS，0～6分)评估镇静效果，RSS评分2、3分表示充分镇静。(2)血流动力学水平。记录麻醉前、术前5 min、手术开始时、手术30 min、术毕的血流动力学指标[经皮动脉血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)]。(3)术后3 d认知障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)发生率。采用简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评估，总分30分，0～9分为重度POCD，10～20分为中度POCD，21～26分为轻度POCD。

2 结果

2.1 镇静效果术前两组RSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后12 h、术后1 d RSS评分比较，观察组低于对照组(P<0.05)，术后7 d两组RSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组镇静效果比较分)

2.2 血流动力学水平麻醉前，两组MAP、HR及SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前5 min、手术开始时、手术30 min、术毕时，观察组MAP较对照组高，观察组HR较对照组快(P<0.05)，两组SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学水平对比

2.3 术后3 d POCD发生情况术后3 d，观察组发生POCD 6例，POCD发生率为6.06%(6/99)；对照组发生POCD 25例，POCD发生率为25.77%(25/97)。观察组发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=14.299，P<0.001)。

3 讨论

IFF为老年人常见的骨折类型，手术不仅能缓解疼痛等症状，还能促进髋关节功能恢复，改善生活质量，是临床主要的治疗方案。但手术属于侵入性操作，受到手术操作刺激影响，患者机体可产生应激反应，引起一系列生理病理改变，如血压升高、心率加快等，甚至出现术后切口裂开等，影响康复进程。因此，有效的麻醉及术后镇静具有重要作用。CSEA具有操作简单、可持续给药、麻醉时间不受限制等优势，且临床镇痛效果好，麻醉起效快，能帮助麻醉医生有效控制麻醉平面，已广泛用于手术治疗[2]。CSEA不仅同时具有腰麻、硬膜外麻醉的优势，在应用于老年IFF患者时还具有用药量小、麻醉潜伏期短等优点，便于术后硬膜外镇痛[3-4]。咪哒唑仑为常用的镇静镇痛药物，作用时间较快，能缓解患者紧张、焦虑情绪，松弛中枢性肌肉，且顺行性遗忘作用好，但其持续时间较短。本研究结果显示，观察组术后12 h、术后1 d RSS评分均低于对照组，但两组术后7 d RSS评分比较，差异无统计学意义，提示老年IFF患者接受Dex复合CSEA，镇静效果好。作为高效、高选择性、高特异性的肾上腺素受体激动剂，Dex经硬膜外给药能增强麻醉效果，降低交感神经兴奋性，降低老年患者血液中儿茶酚胺水平，还能维持血流动力学稳定，且镇痛、镇静效果好[5-7]。此外，Dex可避免通过大脑皮质产生镇静作用，在镇静深度合适情况下，患者易被唤醒。认知障碍为术后常见的并发症，其产生与年龄、麻醉方式及时间等因素密切相关。同时，本研究结果显示，术前5 min、手术开始时、手术30 min、术毕时，观察组MAP较对照组高，观察组HR较对照组快，说明Dex复合CSEA用于老年IFF患者，可维持血流动力学的稳定性。本研究发现，观察组术后3 d POCD发生率低于对照组，表明老年IFF患者接受Dex复合CSEA能降低术后POCD的发生风险。

综上，老年IFF患者接受Dex复合CSEA，镇静效果好，有助于稳定血流动力学水平，且术后POCD发生风险低。