腰硬联合麻醉在下肢闭合骨折合并深静脉血栓患者麻醉中的应用效果

崔一佳，魏永川，胡乃光

[鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院 手术室，河南 鹤壁 458010]

下肢闭合骨折为骨科常见病，与间接、直接暴力因素有关，可导致患者活动受限、生活质量下降，严重危害患者身心健康[1]。而深静脉血栓为骨折常见并发症，可导致静脉回流受阻，且大多可扩散到整个肢体，若未及时治疗，可演变为血栓，引发多种后遗症[2]。手术为骨折常用的治疗手段，能有效促使骨折复位，清除血栓，对治疗下肢闭合骨折合并深静脉血栓有积极意义。麻醉是手术重要环节，对手术进程、手术效果有重大影响。气管插管全麻、腰硬联合麻醉为现阶段常用麻醉方式，各方案优劣不一。本研究选取84例下肢闭合骨折合并深静脉血栓患者，旨在探讨腰硬联合麻醉的应用效果及安全性。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2019年3月至2020年2月鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院收治的84例下肢闭合骨折合并深静脉血栓患者，均接受复位内固定术治疗，根据麻醉方式分为全麻组(42例)和联合麻醉组(42例)。全麻组接受气管插管全麻，联合麻醉组接受腰硬联合麻醉。全麻组女15例，男27例；年龄23～58岁，平均(40.24±8.53)岁；体质量57～72 kg，平均(64.35±3.58)kg。联合麻醉组女17例，男25例；年龄22～56岁，平均(39.37±8.21)岁；体质量55～71 kg，平均(63.14±3.86)kg。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经临床症状、X线检查确诊为下肢闭合骨折；②静脉造影检查伴有深静脉血栓；③接受复位内固定术治疗；④符合手术指征；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①存在手术、麻醉禁忌证；②合并凝血功能障碍、恶性肿瘤、免疫缺陷、严重心血管疾病；③有药物变态反应史、精神疾病史；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 麻醉方法

1.3.1全麻组 接受气管插管全麻，咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司)、舒芬太尼(Eurocept BV，注册证号H20150125)、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022992)静脉注射，同时接受利多卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20184147)气管表面麻醉，罗库溴铵(华北制药股份有限公司，国药准字H20103235)快速诱导，七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)经气管吸入，瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)泵注以维持麻醉，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。

1.3.2联合麻醉组 接受腰硬联合麻醉。首先咪达唑仑1 mg静脉注射，患者取侧卧位，患侧向上，轻比重液由灭菌注射用水、3 g·L-1的布比卡因(南京亿华药业有限公司，国药准字H20183267)混合而成，于L3～L4(L4～L5)间隙分次试探性用药，观察血压以及麻醉平面，判断是否需要增加麻醉剂量，麻醉水平控制在T10～T11，麻醉平面确定后经硬膜外腔置管，深度约为4 cm，维持侧卧体位约25 min，实现单侧腰麻。

1.4 观察指标(1)镇静效果。根据呼名反应情况计分，1分为推动无反应，深睡眠状态；2分为呼喊无反应，但推动有反应；3分为浅睡眠状态，大声呼喊有反应；4分为反应冷淡；5分为清醒，呼喊反应较快。(2)平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率及恢复室停留时间。(3)简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE)评分。麻醉前后以MMSE评定两组认知水平，内容涵盖记忆力、定向力、计算力、注意力、回忆力、语言等，量表总分0～30分，评分越高提示智力状态越好。其中24～27分为轻度障碍，18～23分为中度障碍，0～17分为重度障碍。(4)不良反应发生情况。

2 结果

2.1 镇静效果麻醉前以及手术10、30 min及术后10 min两组镇静效果评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组镇静效果评分比较分)

2.2 MAP、心率、恢复室停留时间麻醉前两组MAP、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后两组MAP降低，全麻组心率增加，且联合麻醉组MAP高于全麻组，心率慢于全麻组(P<0.05)；联合麻醉组恢复室停留时间短于全麻组(P<0.05)。见表2。

表2 麻醉前后两组MAP、心率、恢复室停留时间比较

2.3 MMSE评分麻醉前、麻醉后48 h两组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后12、24 h联合麻醉组MMSE评分高于全麻组(P<0.05)。见表3。

表3 麻醉前后两组MMSE评分比较分)

2.4 不良反应发生情况联合麻醉组不良反应发生率低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

下肢闭合骨折患者易受炎症、血管损伤影响，造成局部血液循环受阻，发生肢体肿胀，从而引发深静脉血栓[3]。手术为骨折常用的治疗手段，可有效复位骨折，改善关节功能，改善患者生活质量，但合并深静脉血栓患者术中可能发生血栓脱落，引发肺栓塞，增加手术风险[4]。麻醉是手术的重要环节，良好的麻醉干预对促进手术顺利实施具有重要价值。故临床应选择科学合理的麻醉方案，保障手术顺利进行，防止不良事件发生，以改善患者预后。

腰硬联合麻醉为临床常见的麻醉方案，具有肌松良好、起效快、镇痛效果确切等优势。顾伟等[5]研究指出，老年下肢骨折手术患者接受腰硬联合麻醉具有镇静、麻醉效果，且可减少肺部感染的发生。本研究结果显示，两组镇静效果比较，差异无统计学意义，但联合麻醉组恢复室停留时间短于全麻组，不良反应发生率低于全麻组，麻醉后MAP高于全麻组，心率低于全麻组，可见腰硬联合麻醉有利于稳定下肢闭合骨折合并深静脉血栓患者的血压、心率，降低不良反应的发生风险，缩短恢复室停留时间，且镇静效果理想。原因在于气管插管全麻作为常规麻醉手段，虽镇静效果较好，但患者处于深度昏迷，无意识，术中难以监测相应指标，故不能有效控制术中风险的发生；且手术风险增加的同时易引发不良反应[6]。而腰硬联合麻醉仅阻滞手术部位神经，麻醉深度较浅，能满足手术需求，同时试探性分次用药，有利于控制麻醉平面，同时密切观察、监测患者心率、血压等生命体征，从而降低手术风险[7]。术后认知障碍指麻醉后出现思维、记忆、定向等能力变化，尤其是老年人，因中枢神经系统退化，对麻醉药物更敏感，恢复性、适应性更低，故麻醉、手术刺激下更易出现认知障碍[8]。本研究发现，麻醉后12、24 h联合麻醉组MMSE评分高于全麻组，提示相较于全麻，应用腰硬联合麻醉可在一定程度上降低患者术后认知障碍发生风险。

综上所述，腰硬联合麻醉应用于下肢闭合骨折合并深静脉血栓患者具有良好镇静效果，可稳定患者血压、心率，改善认知功能，缩短恢复室停留时间，具有一定安全性。