3种手术方法治疗高龄良性前列腺增生的效果及安全性比较

张超

(临颍县人民医院 泌尿外科，河南 漯河 462600)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是常见的中老年慢性疾病，由前列腺上皮和间质细胞增生形成的较大腺瘤所致，如不及时就诊可引发膀胱结石、肾功能损伤等并发症[1-2]。临床统计发现，随着我国老龄化加剧，BPH发病率呈持续上升趋势，其中80岁男性的发病率高达83%[3]。经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)是治疗BPH的常规手段，但该术式出血量大，易引发电切综合征等并发症，不利于患者预后[4]。随着微创技术的发展，经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)及经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(green laser photoselective vaporization of the prostate，PVP)逐渐应用于BPH的治疗中，为更多患者提供治疗可能性[5-6]。本研究旨在探讨TURP、TUEP、PVP对高龄BPH患者的治疗效果及安全性，报告如下。

1 资料和方法

1.1 选取标准(1)纳入标准：①临床确诊，符合高龄BPH诊断标准[7]；②具有相关手术指征，即急性尿潴留、残余尿量大于60 mL、双肾积水及肾功能受损、血尿、尿路感染、前列腺症状等；③签署知情同意书。(2)排除标准：①尿道狭窄；②大体积前列腺增生；③严重肝、肾功能障碍；④合并恶性肿瘤；⑤精神异常；⑥临床资料不完整。

1.2 一般资料回顾性分析2018年1月至2019年12月于临颍县人民医院接受治疗的161例高龄BPH患者的临床资料，根据手术方式分为TURP组(51例)、TUEP组(53例)和PVP组(57例)。TURP组接受TURP治疗，TUEP组接受TUEP治疗，PVP组接受PVP治疗。3组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。本研究经临颍县人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1 3组患者一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1常规治疗 所有患者入院后完善相关检查，积极控制基础疾病，高血压患者口服降压药，糖尿病患者血糖<9 mmol·L-1，改善梗阻性肾功能不全，使血肌酐、尿氮素等水平恢复正常。

1.3.2TURP组 接受TURP治疗。应用F26单极电切镜，160 W电切，100 W电凝，冲洗液为50 g·L-1的甘露醇。患者取截石位，接受腰硬联合麻醉，麻醉成功后经尿道置入电切镜，全面检查前列腺增生情况，确认膀胱颈与精阜之间的距离，在精阜近端6点处进行切割，在5、7点处切除中叶组织，沿标线逆时针切除5～1点左侧叶，顺时针切除7～11点右侧叶，于12点处汇聚，修整膀胱颈周围与腺体尖部，使精阜对称，电凝止血。用灌洗液将切除的腺体碎片从尿道冲出。留置三腔导尿管，持续冲洗膀胱。

1.3.3TUEP组 接受TUEP治疗。应用F26单极电切镜，180 W电切，100 W电凝，冲洗液为50 g·L-1的甘露醇。患者取截石位，接受腰硬联合麻醉，麻醉成功后经尿道置入电切镜，全面检查前列腺增生情况，选取精阜近端6点处为标志沟，分离至前列腺内外腺体间隙后扩大，于6点间隙处采用电切镜鞘剥离前端，并电凝止血，5～7点在距膀胱颈5～10 mm处停止剥离，两侧剥离交汇后，将剥离的腺体组织剜除，修整创面并止血。用灌洗液将切除的腺体碎片从尿道冲出。留置三腔导尿管，持续冲洗膀胱。

1.3.4PVP组 接受PVP治疗。应用非接触式绿激光治疗系统，汽化功率80 W，冲洗液为0.9 g·L-1的氯化钠溶液。患者取截石位，接受腰硬联合麻醉，麻醉成功后置入膀胱镜全面检查前列腺增生情况并确认精阜位置。距离汽化组织1.0 cm处发射激光，采用短时接触性汽化处理前列腺组织。汽化范围从膀胱颈6点至5点、7点位置，左右缓慢匀速摆动，绿激光汽化增生组织直至精阜，再汽化两侧叶，术中及时清除光纤上组织碎片。修整创面，无活动出血后退出膀胱镜。若术中需单独进行动脉止血时，激光功率调为60 W。用灌洗液将切除的腺体碎片从尿道冲出，留置三腔导尿管，冲洗膀胱。

1.4 评估标准(1)症状评分：术前、术后3个月使用国际前列腺症状评分标准(international prostate symptom score，IPSS)[8]对患者前列腺进行评估。总分35分，分为轻(0～7分)、中(8～19分)、重(20～35分)。(2)生活质量评估：术前、术后3个月采用生活质量(quality of life，QOL)评分评估患者下尿路症状改善满意程度，分数范围0～6分，分数越低，表明患者满意程度越高[9]。

1.5 观察指标(1)围手术期相关指标：手术时间、术中出血量等围手术期相关指标。(2)尿动力学相关指标：最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、残余尿量(post-voiding residual，PVR)、膀胱顺应性(bladder compliance，BC)、最大逼尿肌压力(maximal detrusor pressure，MDP)。(3)术后3个月尿路刺激征、尿道狭窄等并发症发生情况。

2 结果

2.1 术中及术后相关指标3组手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者术中及术后相关指标比较

2.2 尿动力学相关指标术后3个月，3组患者Qmax、BC较术前升高，PVR较术前减少，MDP较术前下降(P<0.05)，3组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3～4。

表3 3组患者治疗前后Qmax、PVR比较

表4 3组患者治疗前后BC、MDP比较

2.3 IPSS评分及QOL评分术后3个月，3组患者IPSS评分、QOL评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；3组间IPSS评分、QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者治疗前后IPPS评分、QOL评分比较分)

2.4 术后并发症发生率术后3个月，3组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

高龄BPH患者可出现尿不尽、尿路细、排尿困难等症状[10]。目前，其发病机制尚不明确，可能与前列腺间质与腺上皮细胞的相互作用、生长因子及炎症因子水平异常等因素相关[11]。BPH患者早期无典型症状，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐显现[12]。手术根治术是临床治疗BPH的有效手段。TURP因其创伤小、痛苦少、疗效好等特点，被认为是治疗BPH的“金标准”[13]。但该术存在前列腺增生组织切割不足、复发率高等缺陷。尤其是对机体功能下降的高龄患者，其手术风险增加。故寻求并发症少、疗效佳的手术方法，是医患共同关注的问题。

近年来，随着医疗水平的进步和临床经验的积累，经尿道前列腺手术已逐渐成熟。TUEP可沿外科包膜对增生腺体进行钝性剥离，其手术创面几乎被外科包膜所替代，在增生组织的压力作用下，外科包膜被纤维结缔组织或腺上皮替代，故该术具有出血少、恢复快的优势[14]。有研究证明，TUEP治疗高龄BPH患者，不仅创伤小，手术时间短，且患者术后恢复快，安全性良好[15]。PVP是一种将激光技术应用到临床微创术的治疗模式，该术可利用激光的高能量对病变组织进行汽化切割，具有较高的组织清除率。此外，机体血红蛋白对PVP绿激光的选择性吸收作用，可促进凝血止血，减少术中出血，缩短患者住院时间[16]。有研究比较了PVP与经尿道汽化电切术对BPH的治疗效果，发现PVP在缩短手术时间、减少术后并发症发生方面效果显著[17]。为进一步探究更多高龄BPH患者的治疗可能性，本研究比较了TURP、TUEP及PVP对高龄BPH患者的疗效及安全性。

本研究结果显示，PVP组的术中出血量少于TURP和TUEP组，手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间、术后住院时间均短于TURP和TUEP组。分析原因可能是，PVP中的绿激光存在热限制性，对组织的穿透能力较弱，可在汽化切割增生组织后形成凝固带，有效减轻组织水肿。同时，绿激光汽化效率低，且外科包膜血供并不丰富，不易引起穿孔、大出血等并发症的发生，可减少术中出血量[17-18]。关于近期疗效，本研究发现，3组术后3个月的尿动力学相关指标、IPSS评分及QOL评分较术前均有改善，说明3种手术方法均可取得良好的效果，这与关胜等[19]的研究结果一致。本研究还发现，3组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，但TURP组相对较高，这可能与TURP术中使用甘露醇冲洗膀胱相关。该非电解质液体可被创面吸收，破坏机体电解质平衡。TUEP虽存在同样问题，但其术后创面小，影响较小。而PVP的冲洗液为0.9 g·L-1的氯化钠溶液，可促进电解质平衡，故术后并发症较少[20]。

综上所述，TURP、TUEP、PVP治疗高龄BPH患者均有较好的效果。TURP的手术时间长、出血量多且住院时间长，但患者的预后较好；TUEP与PVP的术后并发症相对较少，PVP在缩短手术时间、减少出血量、促进患者康复方面效果较好。临床治疗时，医生可根据患者实际情况选择最佳的手术方式。