磁共振在女性盆底功能障碍性疾病诊断中的价值

许 华，范湘玲，李红霞，杨 滨，赵慧佳，王 槟，赵 晨

（1北京市第二医院医学影像科 北京 100031）

（2北京市第二医院妇科 北京 100031）

（3北京市第一康复医院妇科 北京 100044）

盆底是由肌肉、结缔组织、神经组织及盆腔脏器所组成的相互关联的肌性-弹力系统[1-2]。而盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）是由多种原因引起的盆底支持结构异常，从而导致盆腔脏器位置改变或功能异常。肛提肌肌群在盆底支持结构中发挥着主导作用，肛提肌肌群由耻骨直肠肌（puborectalis, PR）、耻骨内脏肌及髂骨尾骨肌组成。既往盆底超声检查是评价PFD的重要手段[3]，其中最主要是对PR进行观察。本研究采用磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的检查方式，通过对肛提肌肌群进行观察，并与盆底超声检查进行对照，评估MRI的诊断价值，进一步为盆底功能障碍性疾病的研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—12月在北京市第二医院医学影像科诊断为盆底功能障碍性疾病的女性受试者40例，年龄为30～67岁，中位年龄为53岁，均在我科进行盆底超声及盆底磁共振检查。纳入标准：患者除行剖宫产手术外未行其他盆腔手术，无盆腔巨大肿物疾病，无神经系统疾病，无泌尿生殖系统急性感染疾病，无慢性咳嗽，无磁共振检查禁忌证。患者及家属对本次研究知情，且自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 盆底超声检查

采用ALOKA 70超声诊断仪，配置容积探头。患者采取仰卧截石体位，行正中矢状切面检查，先行二维超声成像，再行三维超声成像。

观察耻骨直肠肌的回声及其在耻骨内侧面的附着情况，并分别记录无异常、变性或部分断裂、完全断裂例数。在二维超声成像时，分别测量静息状态下、Valsalva状态下肛提肌裂孔前后径，即耻骨联合下缘内侧至肛直肠角后缘之间的距离。在三维超声成像时，选取静息状态下、Valsalva状态下肛提肌裂孔横切面，即耻骨联合下缘内侧至肛直肠角间的平面，并测量肛提肌裂孔周长及面积。

1.2.2 盆底磁共振成像检查

采用Philips Multiva 1.5T磁共振扫描仪。受试者自主排空肠道，检查前30 min自主排空膀胱，采取仰卧位，膝关节及髋关节略屈曲，双手臂放于头部上方，覆盖腹部相控阵线圈。扫描定位线为平行于耻骨联合下缘内侧与肛直肠角连线的轴位、正中矢状位、垂直于正中矢状位的冠状位。静息状态下扫描序列为轴位T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR，矢状位T2WI，冠状位T2WI、T2WI-SPAIR；Valsalva状态下扫描序列为轴位T1WI、矢状位T2WI、冠状位T1WI。具体扫描参数见表1。

表1 盆底静息态及Valsalva态MRI扫描参数

由两名经过磁共振专业培训的影像科医师分别对图像进行判读。观察肛提肌形态及信号，并分别记录无异常、变性或部分断裂、完全断裂例数。在矢状位上测量肛提肌裂孔前后径，在轴位上测量肛提肌裂孔周长及面积。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，组间诊断一致性采用Kappa一致性检验，以Kappa值≥0.75为一致性良好，0.4≤Kappa值＜0.75为一致性一般，0＜Kappa值＜0.4为一致性较差；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声与MRI两种方法观察耻骨直肠肌状态：P=0.101＞0.05，提示两种检查方法诊断情况一致；Kappa值为0.723，提示两种检查方法诊断结果一致性较好。见图1、图2、表2。其中由MRI观察到1例髂骨尾骨肌损伤，而超声未能探及。

表2 观察耻骨直肠肌状态比较（例）

图1 T2WI冠状位

图2 T2WI轴位

图1、图2显示左侧肛提肌形态不规则、走行不自然、可见稍高信号，提示左侧肛提肌变性。

超声与MRI两种方法测量肛提肌裂孔前后径、周长及面积结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 肛提肌裂孔前后径、周长及面积测量结果比较（）

表3 肛提肌裂孔前后径、周长及面积测量结果比较（）

静息状态前后径/mm 周长/mm 面积/mm2超声 50.10±8.21 162.73±3.70 1747.03±181.09 MRI 51.23±1.63 152.77±13.32 1385.77±281.62 t 0.237 1.785 1.464 P 0.835 0.216 0.281 Valsalva状态前后径/mm 周长/mm 面积/mm2超声 51.85±12.37 204.33±34.03 2642.22±729.44 MRI 56.70±4.68 188.44±38.44 2294.21±747.95 t 0.737 1.037 1.187 P 0.515 0.330 0.269

3 讨论

盆底功能障碍性疾病的主要临床表现为压力性尿失禁。压力性尿失禁（stress urinary incon-tinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时尿液不自主地自尿道口流出[4]。虽然尿失禁无关痛痒，但会对患者生活质量产生影响，甚至有些患者会对自我的社会生活不认可，而产生很严重的心理疾患，比如使患者出现自卑、焦虑、抑郁等不良心理[5]。由于患者认识的误区或者羞于向他人提及等原因，很容易延误治疗，加大后期治疗的困难[6]。我国的流行病学研究结果显示，中国成年女性SUI的患病率达18.9%，占尿失禁（UI）的比重达61%[7]。

耻骨直肠肌为肛提肌肌群中最粗大的肌肉成分，其走行由腹侧的骨盆内侧壁向肛直肠角后部环绕，形成一条强有力的“U”形吊带并构成肛直肠环，这一吊带收缩时，可缩小泌尿生殖裂孔面积并使盆腔内器官向腹侧运动，保证了正常情况下泌尿生殖裂孔的关闭[8]。但随着年龄增长，肌肉萎缩，纤维化程度增加，肌肉功能出现老龄化改变[9]，盆底功能障碍的发病率不断提高[10]。

超声检查，特别是三维超声为盆底解剖结构及功能障碍性疾病形态学研究开拓了新前景，可用来观察肛提肌的解剖形态，分析形态特点、功能情况，并可提示前盆腔、中盆腔、后盆腔的支持结构强度和支持作用强度[11-13]，还可清晰显示及动态观察盆底协同运动[14]。因此，使用超声评价盆底结构的可靠性、图像重建以及测量数据的准确性在一定程度上得到了认可[15]。国外学者Albrich等[16]的研究也表明，盆底超声已广泛用于临床疾病的预测及诊断。但由于超声对影像医师操作经验及能力要求较高，且受设备的局限性影像，目前主要是对肛提肌肌群中的耻骨直肠肌进行观察，而对髂骨尾骨肌观察较少。并且检查时需要受试者暴露隐私部位，使得部分受试者紧张从而配合程度不佳，影响检查效果。

磁共振检查时受试者采用舒适仰卧位，无需暴露隐私部位，消除了受试者紧张情绪，使得检查结果更符合自然生理状态，同时受试者更能很好地配合Valsalva动作实施。磁共振成像技术，无电离辐射的同时，可以进行多平面成像及动态电影成像，并且采取模式化检查程序，操作人员简单易行，且一次扫描后可以重复观察，受人为因素影响较小，更有利于客观评价检查结果。本研究也表明磁共振进行盆底检查时，在评估耻骨直肠肌方面，可以取得与超声同样的检查效果，并且磁共振扫描范围更广，可以观察到超声无法观察的髂骨尾骨肌情况。由于磁共振成像技术具有很高的软组织分辨率，在观察肛提肌变性或部分断裂时，比超声检查更敏感，可有效减少假阳性及假阴性结果的出现，而且随着磁共振扫描仪的发展，软组织分辨率会有更大的提高，这更有利于观察肛提肌的状态。同时研究者还发现，磁共振检查图像由于比超声图像更形象，更受临床医师及受试者的喜爱。但磁共振检查也存在禁忌证较多、检查费用较为昂贵的不足。

本研究通过对耻骨直肠肌进行评估，证明MRI检查方式可以取得与超声同样的检查效果，同时可观察肛提肌肌群中其他肌肉状态。在保护受试者隐私方面、软组织分辨率方面、图像成像方面、检查结果客观方面，具有明显优势，这进一步为盆底功能障碍的研究奠定基础。