超声评价肛提肌及其裂孔在女性盆腔器官脱垂中的进展

王晶晶，张枢书，黄晓玲

女性盆底功能障碍性疾病包括小便失禁、大便失禁、盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）和膀胱过度活跃综合征等，其中POP是影响女性生活质量的重要因素[1]，也是女性产后最常见的并发症。有研究报道，20～39岁女性POP发病率为10%[2]，50岁以上女性POP发病率为40%～50%[3-4]，绝经后妇女POP发病率达到60%[5]。预计到2050年，发达国家和发展中国家POP的发病例数将增加到4 380万[6]，严重影响女性心理和生理健康。伴随妇科超声技术的发展，目前女性盆底结构和功能也越来越受到重视，普遍认为肛提肌及其裂孔检查是预防POP的首选措施，能够达到早发现、早诊断、早治疗的目的，为临床治疗盆底功能障碍性疾病提供可靠的影像学依据。现阶段用于肛提肌及其裂孔的盆底检查超声技术主要包括经会阴二维超声、经会阴三维超声及超声断层成像。

1 肛提肌及其裂孔

1.1 肛提肌及其裂孔解剖结构与作用肛提肌是一个封闭骨盆出口肌群的总称，是盆底组织最坚韧的一层，组成盆底内层的盆膈。肛提肌左右两侧各有一组，两组之间相互对称，向下向内汇聚形成漏斗状。每侧肛提肌由3个肌束组成，包括耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌[7-8]。肛提肌裂孔在正常女性人群中呈菱形，由骨盆前方的耻骨联合后缘、两侧耻骨支和耻骨直肠肌内侧缘、后方的肛提肌板前缘组成。肛提肌及其裂孔是女性盆腔器官支持结构的重要部分[9]，对盆底器官起支撑作用，承托并维持膀胱、子宫、直肠等盆腔器官的正常位置。除此之外对尿道、阴道、肛管起括约作用，控制排尿、排便和分娩的作用。

1.2 肛提肌损伤及其裂孔面积增大的因素肛提肌裂孔面积增大的主要原因是肛提肌损伤，尤其是撕脱伤。相关研究表明，导致肛提肌损伤的因素包括妊娠、分娩方式、产次、产钳助产、胎儿体质量和胎先露等[10-11]，其中妊娠和分娩方式是导致肛提肌损伤的两个重要原因，20%～50%经阴道分娩的女性存在肛提肌损伤[12]，尤以产钳助产为著[13-14]。Handa 等[15]研究发现肛提肌撕脱伤与肛提肌裂孔面积增大相关，而存在肛提肌撕脱伤的产妇中，与产钳助产密切相关。姜珊等[16]测量女性妊娠晚期（孕37周左右）和不同分娩方式后42 d行肛提肌裂孔面积后提出，女性在妊娠和经阴道分娩过程中，胎儿及其附属物对盆底肌肉及相关解剖结构组织产生高强度的挤压及损伤，导致肛提肌裂孔面积增大。de Araujo等[17]提出阴道分娩与肛提肌损伤程度、膀胱颈移动度及肛提肌裂孔面积增加有关，是女性盆腔功能障碍性疾病的危险因素。Kamisan Atan等[18]也认为经阴道分娩与肛提肌裂孔面积增大密切相关。因此肛提肌裂孔面积的大小在女性POP的产生中发挥决定性的作用，这意味着在临床实践和研究中对女性肛提肌裂孔面积的测量有实质性的益处[19]。更有研究发现，雌激素受体α（ER-α）和年龄是POP发展的重要因素，吸烟和高血压因素也应引起重视[20]。

1.3 肛提肌及其裂孔与POP的关系肛提肌裂孔是女性POP的通道，肛提肌损伤与POP的发生紧密相关[21]。当肛提肌损伤时，肌肉的生物力学发生改变，从而导致肛提肌裂孔面积增大以致发生POP[22]。这时，盆腔器官将脱离正常的解剖位置至阴道外口[23]，具体指膀胱、尿道、子宫、阴道、直肠伴或不伴小肠脱出至阴道外口[24]。Dietz等[25]对544例POP女性进行回顾性研究，发现POP患者均存在肛提肌损伤。Wen等[12]认为肛提肌裂孔面积是女性POP的独立病因学因素，肛提肌裂孔面积的增大是POP尤其是前腔室和中腔室器官脱垂的高危因素。

2 经会阴二维超声测量肛提肌裂孔

经会阴二维超声是指在盆腔正中矢状平面上测量肛提肌裂孔的前后径。Pineda等[26]回顾性研究2008年5月—2010年9月收集的577例女性盆底功能障碍性疾病患者，提出在最大Valsalva动作时，POP与肛提肌裂孔前后径（肛提肌裂孔面积径线之一）呈正相关，研究者认为肛提肌裂孔前后径＜5.99 cm属于正常范围，6 cm及以上为扩张，具体分级为：6～＜6.5 cm为轻度扩张，6.5～＜7 cm为中度扩张，7～＜7.5 cm为重度扩张，7.5 cm及以上为极重度扩张。Wen等[12]在盆腔正中矢状面上观察最大Valsalva动作时的肛提肌裂孔前后径，认为正常肛提肌裂孔与其扩张的分界值为6 cm，中度扩张的分界值为6.5 cm，重度扩张的分界值为7 cm。因此，经会阴二维超声是一种可广泛使用于诊断肛提肌裂孔前后径增大的检查方式。

3 经会阴三维超声测量肛提肌裂孔

经会阴三维超声是指在显示肛提肌裂孔的轴向平面上进行测量，该平面可测量肛提肌裂孔面积、前后径及左右径，且经会阴三维超声能清晰显示肛提肌裂孔及相关盆腔器官及其三维成像，从而更直观、形象、立体地观察和测量肛提肌裂孔的各项参数变化，为盆底功能障碍性疾病的诊断提供帮助。赵春桃等[27]采用经会阴三维超声对肛提肌裂孔进行重建，根据是否患有盆底功能障碍性疾病分组，对144例产妇进行病例对照研究，发现患有盆底功能障碍性疾病的产妇肛提肌裂孔面积、前后径、左右径在静息和Valsalva状态下均比对照组增大（P＜0.05）。Dou等[28]对360例因盆底功能障碍性疾病行经会阴三维超声检查的患者进行图像分析，排除图像质量差者37例，最终分析323例纳入后期图像的病例，认为在最大Valsalva动作时肛提肌裂孔面积≥19.5 cm2可作为肛提肌异常扩张的指标。但是，Dietz等[25]却认为在最大Valsalva动作时肛提肌裂孔面积≥25 cm2才可定义为扩张，具体分级为25～29.9 cm2为轻度扩张，30～34.9 cm2为中度扩张，35～39.9 cm2为重度扩张，≥40 cm2以上为极重度扩张。因此，经会阴三维超声测量肛提肌裂孔面积是检测肛提肌裂孔有无异常扩张的一种有效、直观的方法，但是各研究学者对于肛提肌裂孔面积的测量值范围并没有达成共识，仍需要进一步研究。

4 超声断层成像测量肛提肌裂孔

超声断层成像是以二维及三维超声为基础，肛提肌的形态及裂孔可同时在多个平行面上显示。王玥等[29]采用经会阴三维超声断层成像对61例健康未育女性的肛提肌及其裂孔面积进行评估，采用正中矢状面为基准平面，包括基准平面下方5 mm内的2个平面和基准平面上方12.5 mm内的5个平面进行扫查，将部分结果和磁共振成像（MRI）进行对比，发现经会阴三维超声断层成像盆底结构在方法学上的有效性和可重复性对其检查盆底功能障碍时肛提肌及其裂孔的形态学改变奠定基础。随后，王玥等[30]又对50例肛提肌撕脱伴POP患者行超声断层成像，采用相同的扫描层面进一步观察肛提肌撕脱及其肛提肌裂孔面积，结果显示超声断层成像的诊断敏感度为64%，特异度为88%，肛提肌损伤与肛提肌裂孔面积存在一定相关性，同时提出经会阴超声断层成像可以定量分析肛提肌损伤的宽度、深度以及确定肛提肌损伤的发病机制。Kashihara等[31]则是通过经会阴四维超声获得肛提肌裂孔的断层平面图像，以最小尺寸平面为基准平面，在轴向方向上从该平面5 mm以上到12.5 mm以下进行8个平面扫查。陈瑶等[32]对耻骨直肠肌的超声断层成像检查以二维盆腔正中矢状平面上的耻骨联合内下缘为基准线，定位于与肛管直肠角水平为基础，将层间距调至2.5 mm、层数调为3来获得盆底三维容积扫查图像，提出超声断层成像能够直观、精确地显示耻骨直肠肌的形态，是观察POP患者盆底结构的可靠检查方法。早在2013年，Dietz[33]就提出超声断层成像对于肛提肌损伤的检查是可重复性最高的诊断技术。

5 盆底超声在POP术后植入物检查中的应用

POP通常有药物治疗和手术治疗两种方式。药物治疗作为一种保守的治疗方式，仅仅是对症治疗，这种治疗方式治标不治本，通常容易复发；与药物治疗相比，手术治疗能更好地最大限度地解除患者的痛苦，改善并提高患者的生活质量。因此，近年来临床上多采用手术治疗POP，而盆底重建手术作为临床手术治疗中最为常见的术式，通常采用经阴道网片（多为高分子材料聚丙烯）植入[34]。在临床工作中，临床医生通常需要在术后了解网片与盆底周围结构（如膀胱、阴道等）的位置关系进行下一步治疗。正常的网片位置位于膀胱颈后方和阴道前壁之间，在三维盆底超声正中矢状面和轴面上表现为线状或网状的高回声，若网片位置发生移位，应用三维盆底超声还可以在不同平面上观察其在静息状态下和不同程度Valsalva动作下的位置情况[35]。由此可见，三维盆底超声不仅可以在轴面、矢状面、冠状面上很好地显示网片的大小、形态[36]，而且可以清晰、直观地显示网片与盆底周围结构的位置关系。众所周知，B型超声检查是一种经济、实惠、无创的检查方式，因此，三维盆底超声可以多次用于POP患者术后复查，为临床医生对于该病的术后评估提供重要的参考价值，更有效地指导临床医生进行下一步治疗。

6 结语与展望

经会阴超声与经阴道超声和经腹超声相比，更接近盆底器官，产生的误差小，在盆腔器官检查和功能诊断上更具优势，是POP及盆底相关性疾病的最佳影像学检查方法。对于产后女性尤其是阴道分娩的女性应用经会阴超声进行严密随访，为后续出现的盆底功能障碍性疾病打下早期诊断基础，进而提高患者的生活质量和身心健康。同时采用经会阴二维超声联合经会阴三维超声及超声断层成像有利于女性肛提肌损伤及其裂孔面积增大的诊断。但是肛提肌超声测量数据尚未统一，对某些盆腔疾病的诊断标准没有达成共识以及缺少肛提肌及其裂孔测量数据的正常值，仍需进一步深入研究。