肝胆胰疾病MDT单中心开展七年经验

张斌豪，李开艳，邱红，李震，朱小华，况东，吴亮，陈倩，胡学梅，程恒辉，倪明，邹思娟，胡萍，李勇，丁则阳，陈琳，覃华，刘梅，张万广，陈孝平，张必翔

华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆胰疾病MDT团队，湖北 武汉430030

多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)诊疗模式是近年来临床领域的一个热点[1-4]。MDT从一定程度上是临床学科专科化发展的产物，专科化之后，每个医生掌握的范围越来越小，因此需要多学科共同对疾病的诊治方案提出建议，使得最终方案更为完善，避免人为错误和失误，提高诊断正确率和治疗效果。肝胆胰疾病由于系统的特殊性，诊断相对复杂，治疗方案的选择以及并发症的防治等方面均具有多学科交叉的特点。因此，如何整合医疗单位各个学科的优质医疗资源[5]，使病人在就医过程中少走弯路，提高效率并降低医疗开支，成为突出的问题。MDT的开展对于肝胆胰疾病诊疗水平的提升起到了至关重要的作用。

近些年来，国内外关于肝胆胰疾病的MDT诊治已经有一些开展[6]。尤其是对于胰腺疾病的MDT开展相对较多[3,7-8]。然而，很多MDT开展存在一些共性问题，也有较多难点，导致很多机构的MDT开展起步难，维持更难。与之相反的是，关于各类疾病的MDT学术交流呈现出遍地开花的态势。这种大环境下的MDT需求与小环境下的开展困难，形成鲜明的对比。因此，我国在肝胆胰疾病相关的MDT开展中还存在认识不足、目的不明确、勉强维持等问题。

本研究将华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆胰疾病MDT的工作开展情况进行数据整理和分析，真实呈现单中心MDT开展情况。同时，我们对MDT开展过程中的重点和难点等进行讨论，旨在给同行提供经验参考。

资料与方法

一、研究对象

统计华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆胰疾病MDT在2014年4月24日至2021年4月5日期间讨论的所有病例。共188期，讨论病例数共689例次。

二、MDT运行方法及流程

团队组织框架包括：首席专家1名(肝脏外科)，执行组长1名(肝脏外科)，秘书1名，协调员1名，助理1名，相关专科指派2名业务骨干作为专家组成员，其中包括1名主任医师作为主要成员(成员A)，并由1名临床业务能力相当的副主任医师以上的医生作为候补(成员B)。

首席专家和执行组长主要负责MDT的发起和讨论总结，在病例讨论结束前不能先入为主地对讨论病例做出结论。团队秘书主要负责讨论病例的质控，包括提请讨论的病例是否适合MDT讨论、资料是否准备充分等。助理主要协助秘书完成资料的收集和MDT场地准备等工作。协调员负责联络专家组成员，确保MDT在规定的时间内进行。

MDT团队自成立起，由首席专家及执行组长发起每次讨论邀请，团队秘书负责资料的收集与整理，协调员联络专家组成员开展工作。具体流程见图1。

图1 多学科团队(MDT)工作流程图

三、分析指标与资料收集

MDT团队通过专用记录本详细记录每次讨论病例的病人资料、参会专家的讨论意见、讨论结果以及落实情况。对讨论病例进行追踪，明确诊疗计划的落实和调整以及疾病的预后等。

本研究对MDT工作开展的总体情况，包括病人的地域分布、疾病归类、专家到场情况、讨论时间、讨论结果以及落实情况等进行统计分析。

通过电话、微信群、病历查阅等方式对MDT讨论的病人进行跟踪随访，记录讨论结果的实际落实情况和疾病的预后等。

四、统计学分析

结 果

一、专家组成员及参与度

团队中的每个专科由1名主任医师作为主要成员，并由另一名副主任医师以上的专家作为候补。固定专科组成包括：肝脏外科、肿瘤内科、胆胰外科、消化内科、放射影像科、病理科、超声影像科、感染科、核医学影像科等。另外，根据病情需要，器官移植科、介入科、中医科、胃肠外科、心血管内科、肾内科、胸外科、泌尿外科、呼吸科、临床营养科、临床药师和护理等专科也是团队的主要补充成员。

各固定专科到场参加MDT讨论的出场率最高为98.5%，最低为73.6%，平均出场率为92.3%。首席专家及执行组长出场率为83.2%。

二、开展概况

MDT在每周固定时间及场地进行讨论，现已成功开展188期，讨论病例数共689例次，平均每期讨论3.66例。除去受新型冠状病毒肺炎疫情影响，我们在工作日固定时间开展MDT的总体时间利用率达到82.1%(实际开展期数/MDT工作日总数)。而在2018年1月之后，时间的利用率接近100%。

进行MDT讨论的病人中位年龄为54.2岁，年龄范围9～79岁。其中男性占69.1%， 武汉市户籍占25.5%(176/689)，外埠病人占74.5%(513/689)。

远程MDT开展78例次，远程连线开展MDT讨论的单位均为大型综合教学医院。门诊MDT自2020年9月开始，现已开展68例次。我们发现，自门诊MDT开展以来，门诊来源的MDT病人占比(42.5%)已经超过住院病人(34.4%)及远程病人占比(23.1%)，见图2。

图2 肝胆胰疾病多学科团队(MDT)讨论病例的病人分布情况 A.2020年9月前MDT病人来源分布；B.2020年9月后MDT病人来源分布

三、疾病病种分布

我们将病人的疾病进行病种分类，肝脏疾病占31.2%(215例次，其中肝硬化门脉高压症33例次)，肝转移瘤27.6%(190例次，其中结直肠癌肝转移112例次，胃癌肝转移48例次)，胆道疾病占19.2%(132例次)，胰腺疾病占16.3%(112例次)，腹膜后肿瘤占5.8%(40例次)；按疾病的性质分类，良性疾病占19.0%(131例次)，恶性肿瘤占81.0%(558例次)，见图3。

图3 肝胆胰疾病多学科团队(MDT)讨论病例的病种分布情况 A.病种分类；B.疾病性质分类

四、单例讨论时间

我们对团队讨论每个病例的时间的掌控进行了分析。通过统计历次讨论总时间，计算每一次MDT讨论的每1例病例的平均时间，并得出每一年的单例平均时间。在2014年至2017年期间，单例讨论时间在(24.8±15.4) min至(26.4±11.7) min波动，且每年之间的数值差异无统计学意义(图4A)。从2018年开始，单例讨论时间呈现逐渐减少的趋势，且与2019年之前的时间对比差异有统计学意义，至2021年降至(12.2±4.5) min，见图4A。

自2020年9月开始，团队的远程讨论常规化进行，共开展37例次，线下共开展143例次。我们进一步将现场讨论和远程讨论的单例讨论时间进行分析。结果显示，现场讨论单例讨论时间为(13.5±6.6) min，而远程讨论的单例讨论时间为(33.8±17.5) min，差异具有统计学意义(P<0.05)(图4B)。

图4 肝胆胰疾病多学科团队(MDT)病例的单例讨论时间 A.历年单次讨论时间；B.现场及远程单次讨论时间

五、执行与反馈

通过病历查阅、电话、微信群等方式对讨论病例进行跟踪随访。在总体人群中，共558例次(81.0%)病人完成了追踪随访并获得有效信息，其中住院病人455例次(83.8%)，门诊病人68例次(100%)，远程病人35例次(44.9%)(表1)。分析随访病人的方案落实情况，将按照讨论结果落实的病例占比进行统计，结果显示总体落实427例次(76.5%)，其中住院病人366例次(80.4%)，门诊病人44例次(64.7%)，远程病人17例次(48.6%)。我们发现，住院病人的讨论意见落实情况要明显优于门诊病人(80.4% 比64.7%，P<0.05)。但是，住院病人随访的反馈率却显著低于门诊病人(27.0%比94.1%，P<0.05)，见表1。

表1 多学科团队(MDT)讨论结果落实及反馈情况[例次(%)]

讨 论

华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆胰疾病MDT成立于2014年4月24日。自此，肝胆胰疾病MDT诊疗模式成建制常态化开展。我院历来就有重视疑难病例讨论的传统，但是，我们认为MDT诊疗模式与疑难病例讨论在疾病的范围、组织模式、发起原因以及社会发展背景等诸多方面均有不同，不能将疑难病例讨论和MDT混为一谈。因此，我们中心一直将MDT团队的成立日期作为我院肝胆胰MDT开展的起始时间。到目前为止，MDT诊疗模式在我中心已开展7年，我们将开展的概况、经验、重点以及难点等方面进行归纳总结。

自成立以来，MDT在每周固定时间及场地进行讨论，现已成功开展188期，讨论病例数689例次，平均每期讨论3.66例。除去受新型冠状病毒肺炎疫情影响，我们在工作日固定时间开展MDT的总体时间利用率达到82.1%，而在2018年1月之后，时间的利用率接近100%。这些数据体现了MDT开展的时间稳定性和可持续性。

在人员方面，稳定的团队成员框架尤为重要。我们要求参与讨论的每个专科的专家固定。在此基础上，专家的到场情况除了自觉性之外，团队工作机制也发挥了重要作用。团队秘书及协调员的联络和督促，保证了每一期专家的到场率。另外，病例的筛选与质控不能忽视[9-10]，这个也是MDT秘书的工作重点。

我们将MDT成功开展的重点归纳如下：(1)首席专家和执行组长是MDT团队的核心，除在专业和学术造诣上有很高的影响力外，更重要的是对团队工作的高度重视，数据显示我们MDT团队首席专家及执行组长出场率高达83.2%。另外，执行组长在团队讨论中的角色也需要注意，大部分时候是组织者，对团队讨论的意见进行归纳和补充，而不能先入为主对病例做出决策[11]。组长应该综合团队讨论的意见，以病人利益最大化为落脚点给出相应的总结和治疗决策，包括病人归属科室等。(2)专家组成员的选择坚持两个原则，一是临床业务骨干，能解决临床实际问题；二是时间上能够坚持参加每一期讨论。(3)平等原则。每个参与讨论的专科地位平等，不因专科优势或者专家年资等而抢占发言权。执行组长在讨论过程中要征求每一个学科的意见。(4)团队秘书的突出地位。秘书的工作包括MDT讨论自始至终的所有环节，包括MDT的发起、联系专家、病例质量控制、资料收集、讨论意见的整理、讨论总结的记录、病人的沟通、随访与反馈等。秘书的工作内容就决定了MDT团队秘书必须是经验较为丰富的临床医生。我们中心的经验是，秘书工作的质量直接影响到MDT讨论的质量和工作的可持续性。首先我们要求MDT团队秘书人选固定，不轻易调换。其次，我们给团队秘书配有协调员和助理，相当于一个小的秘书团。这一点也足见MDT工作的任务繁重。要开展高质量、可持续的MDT必须要有强大的秘书团队。(5)固定的时间和场地，让MDT讨论成为习惯，成为专家每周工作的必须内容。(6)重视讨论结果的落实与反馈。尤其是一些疑难或有争议的病例，应在后续的讨论中对诊疗结果进行反馈。

MDT工作开展中也存在一些难点[12]。首先是讨论结果的落实[13]，包括诊断与治疗计划的落实，病人归属的专科等。我们的数据显示，住院病人的讨论意见落实情况要明显优于门诊病人(住院为80.4%，门诊为64.7%)，这可能与住院病人充分的医患沟通有关。但我们仍然发现，有些情况下非常有价值的诊疗建议最后没有被采纳。因此，讨论前的充分沟通和讨论后的详细解释工作非常重要。另外，还需充分了解病人的意向，在讨论前的病例汇报中必须鲜明地提出病人的就诊意向[14-15]。其次，诊疗结果的反馈与随访也有较大的困难。一方面，随访的工作量很大，在人力和时间的投入上较难满足。另一方面，病人的宣教和社会背景等影响随访的进行。相当一部分病人依从性较差，在诊后随访中不能有效配合。我们可以看到，门诊病人虽然在讨论结果的落实率上不如住院病人，但是随访的反馈率却明显优于住院病人(住院为27.0%，门诊为94.1%)。可见，门诊病人在就医的主动性和对随访的依从性方面更有优势。除此之外，MDT的质量评价还在探索之中[16-18]。重要的评价指标包括组织框架、专家到场情况、工作效率、决策及病人意向等很多方面，都还需要进一步规范。

最后，MDT存在具有争议的环节，比如讨论时病人是否在场[19]、诊断报告如何出具、责任人[20]、门诊收费标准的制定等。这些争议点在我院均已有单中心独特的做法，在此不做展开。我们相信，只要坚守以病人为中心的理念[12]，秉承病人利益最大化、专家效率最大化的宗旨，以上问题都有解决的办法。随着工作的开展和时间的磨合，有些问题可以水到渠成地解决。不同的地域和中心，在具体工作的开展中都会有各自独到的做法。