吲哚菁绿荧光显像技术在腹腔镜肝切除术中的应用

辛富理，柯桥，刘红枝，韦族武，刘小龙，刘景丰，曾永毅

福建医科大学孟超肝胆医院肝胆外科，福建 福州 350025

手术治疗仍是目前公认的肝癌首选治疗方式[1]。由于肝癌恶性程度高，预后差，临床上认为提高肿瘤切除率并减少术中损伤可以降低肿瘤复发，提高病人的生存率[2]。尽管腹腔镜手术相对于传统开腹手术可以实现微创操作、减少术中损伤，但是术中操作范围较小、视野受限，这使得腹腔镜手术操作难度增加。在腔镜手术当中，术中超声技术大大提高了肿瘤的检出率，但对于术者的影像技能有所要求，而且不能实时观察切缘状态[3]。因此亟需一种操作简便、定位准确、可以实时成像的辅助技术来提高腔镜手术的成功率。

近年来以吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)近红外荧光显像技术为基础的荧光腹腔镜的出现，推动了精准肝脏外科的发展[4]。ICG在正常肝组织和病变组织中的代谢差异使得ICG很容易在病变组织中滞留，并被激发出荧光用于定位成像[5]。这项技术降低了手术操作难度，可以实时显影肿瘤并引导术中切除，不影响术者的操作，且不存在放射性，在众多研究中获得了较好的肿瘤切除效果[3，6]。但是对于该技术的安全性和有效性目前仍存在争议，因此我们开展了一项回顾性研究，对ICG荧光显像的安全性和手术切除效果进行探究，同时也评估了其对预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集福建医科大学孟超肝胆医院2018年1月至2019年12月行腹腔镜肝切除的肝癌病人145例。按照不同的手术方式进行分组，研究组为ICG荧光显像引导下腹腔镜肝切除病人(31例)，对照组为传统腹腔镜肝切除病人(114例)，经过1∶1倾向性评分匹配后，两组均有31例，见图1。研究组中男性26例，女性5例，年龄(60.0±12.4)岁；对照组中男性91例，女性23例，年龄(59.1±11.8)岁，其余临床基本特征见表1。所有病人术前肝功能Child-Pugh 评分为5～7分，吲哚菁绿15 min滞留率(ICG-R15)不高于20%，术后病理诊断为肝细胞癌。所有病人手术前均签署知情同意书。

图1 病例筛选流程图

二、纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)采用腹腔镜肝切除且术后病理证实为肝细胞癌病人；(2)肝功能Child-Pugh 评分5～7分；(3)肝脏储备功能ICG-R15 ≤ 20%；(4)肿瘤无远处转移；(5)无严重的重要脏器功能障碍。排除标准：(1)ICG或碘过敏者；(2)胆汁代谢或排泄异常者；(3)中转开腹者；(4)术前有腹部手术史；(5)一般情况较差，伴有严重基础疾病；(6)病例资料信息不全。

三、 手术方法

病人术前均行ICG-R15检查，术中均常规行术中超声，检测有无肝内转移病灶。若采取局部切除，距肿瘤边缘1 cm划定切肝线，研究组需要在术中根据荧光信号对肝脏肿瘤进行定位；对于位置较深的病灶，在术中超声帮助下行初步定位，在切除过程中通过荧光实时观察切缘状态和肿瘤所在位置。若采取解剖性肝切除，则研究组在游离目标肝段后采用正染法或反染法注射ICG确定切肝范围，对照组则采用阻断入肝血流显示缺血线的方法。术中典型图片如图2所示。研究组采用术前给药的方式(0.25 mg/kg)，参照ICG-R15结果决定手术距离ICG-R15检查的时间，对于ICG-R15≤7%的病人， ICG-R15检查后3 d手术， ICG-R15>7%的病人，ICG-R15检查后6 d手术。

图2 术中典型图片 A.荧光显像确定肿瘤的边界；B.荧光实时引导下进行肿瘤切除；C.切除的肿瘤组织在荧光腹腔镜下的剖面图

四、 观察指标

术中指标：手术时间，出血量，输液量，输血率，切缘情况。术后指标：术后并发症，住院时间和复发情况。术后所有病人均获得随访，随访截止日期为2020年12月31日，每次就诊时检测肝功能、甲胎蛋白和肝脏彩超，必要时行上腹部CT或MRI检查以确定是否有肝内病变，并记录无瘤生存率(disease free survival，DFS)。宽切缘的定义为手术切缘距离肿瘤最短距离≥ 1 cm。

五、 统计学方法

结 果

一、 病人临床特征对比

匹配前同对照组相比，研究组有肿瘤包膜和合并MVI的较少(P<0.05，表1)。而年龄、性别、总胆红素、腹水、肿瘤数目、肿瘤大小、解剖性肝切除、Edmoson分级及卫星灶等差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。为了减少组间差异，在倾向性评分匹配后共纳入62例病人，研究组和对照组均为31例，两组的临床基本特征差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 倾向性评分匹配前后临床特征对比

二、 术中指标对比

匹配前研究组和对照组手术时间、术中出血量、术中输液量、术中输血率和R0切除率差异均无统计学意义(P>0.05)。匹配后相比于对照组，研究组的术中出血量和输液量更少(P值分别为0.012和0.025)，而手术时间，术中输血率和R0切除率差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组病人宽切缘率显著高于对照组，在匹配前后两者差异均有统计学意义(P值分别为0.037 和0.023)。(表2)

表2 倾向性评分匹配前后术中指标对比

三、 术后指标及预后对比

研究组病人的术后住院时间比对照组短，在匹配前后两组差异均具有统计学意义(P值分别为0.002和0.002)。匹配前后研究组和对照组的术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。(表3)

表3 倾向性评分匹配前后术后指标对比

病人随访时间为4～35个月不等，中位随访时间22个月。匹配前，研究组与对照组的1年DFS分别为83.9%(26/31)和75.4%(86/114)，2年DFS分别为71.0%(22/31)和65.8%(75/114)，匹配后研究组与对照组的1年DFS分别为83.9%(26/31)和74.2%(23/31)，2年DFS分别为71.0%(22/31)和67.7%(21/31)。匹配前后两组病人DFS差异均无统计学意义(P值分别为0.468和0.726，图3)。

图3 倾向性评分匹配前后预后对比 A.匹配前；B.匹配后

讨 论

肝脏外科已进入4.0时代，如何实现精准肝切除是当前肝脏手术领域的热点研究课题[7]。虽然术前可通过超声、CT、MRI等多种影像学手段对肝脏肿瘤进行定位，但在术中术者多凭借自身经验、视觉和触觉来定位肿瘤，缺乏简单有效、无放射性的辅助影像设备用于术中成像。尽管超声技术在术中肿瘤定位中发挥了重要作用，但是，该技术要求术者有一定超声基础，且不能实时观察切缘，在临床使用过程中仍有一定局限性[8]。近年来，以ICG近红外荧光显像技术为基础的荧光腹腔镜的出现，可以实时显影肿瘤、全程引导手术切除，有力推动了精准肝脏外科的发展。

ICG是一种近红外一区荧光染料，可被波长范围在750～810 nm的光激发，发射出最大波长为840 nm的近红外荧光。在正常肝组织中ICG可以通过有机阴离子转运体1B3和钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白被肝细胞摄取，然后通过毛细胆管上的多耐药相关蛋白2排泄入胆道[9]。当存在肝脏肿瘤或者肝硬化结节时，胆道排泄功能受损，ICG就滞留在病变组织中，出现延迟消退现象，基于这种特性临床上开始将ICG应用于肿瘤定位[9]。虽然术中ICG荧光显像技术在临床中的应用不断完善，但是其安全性和有效性仍存较大争议，因此需要更进一步的探究。在本研究中共纳入了145例病人，其中，行常规腹腔镜肝切除的病人114例(对照组)，ICG荧光显像技术引导下行腹腔镜肝切除的病人31例(研究组)。经过1∶1倾向性评分匹配后，两组均有31例病人纳入分析，基线数据资料差异无统计学意义(P>0.05)。在匹配后我们发现研究组的术中出血量、术中输液量、术后住院时间均显著少于对照组；研究组病人中宽切缘的例数多于对照组，这显示出该技术具有更好的围手术期收益。

肝脏是血供丰富的实质性器官，术中极易发生失血，严重的术中损伤会造成术后肝衰竭[10]。腹腔镜肝切除术中出血主要发生于肝脏游离、肝门部解剖和肝实质离断时。为了减少术中出血和手术创伤打击，我们需要保证正常肝脏组织结构的完整性，对癌变病灶进行精准切除。通过ICG荧光显像技术可以在术中实时观察切缘状况，不断修正肝预切线，提高了肝切除术的精准性，达到规则和解剖性切除，减少了对正常解剖结构的损伤，因此可以减少术中出血量及炎症反应的发生，有利于病人的术后恢复[11-13]。并且在本研究中，研究组的术后住院时间显著短于对照组，在一定程度上亦证实该技术的运用能减少肝切除创伤打击。另外，ICG荧光引导下肝切除的手术时间、术后并发症发生率上同传统腹腔镜切除相比没有明显差异，说明这项技术具有较高的安全性，但由于纳入病例数较少，该结果需谨慎解读。

根治性切除的标准中，最为重要的是做到对肿瘤的完整切除，同时实现镜下切缘阴性(R0切除)，而这也被认为是降低术后复发率的重要措施之一。手术切缘残留肿瘤组织可导致术后复发，严重影响病人的预后效果[14]。和传统腔镜手术相比，ICG荧光显像指导下腹腔镜肝切除可以获得相同的R0切除率，说明该项技术的非劣性手术效果。同时本研究还发现在ICG荧光引导下可以获得较宽的切缘。较多研究显示，术中宽手术切缘(≥1 cm)可降低术后复发率，并提高生存率，显著改善肝癌病人的远期预后[15]。因此在ICG引导下获得的宽切缘对病人的预后是有益的。获得较宽切缘的原因可能是由于肿瘤周围的正常肝组织受到肿瘤组织的压迫而产生排泄障碍，也会产生较强的荧光效应，导致荧光边界比肿瘤边界更宽[16-17]。因此我们在术中将荧光完全切除就能保证安全的切缘，相对来说切缘也就更宽。

值得注意的是，临床上应用ICG来定位肿瘤仍存一定的局限性。首先，由于人体自身组织对光的吸收和散射较多，ICG的近红外一区荧光穿透深度不够，很难观察到距肝脏表面距离>1 cm的肿瘤[18]。另外，由于ICG的肝脏代谢特点，肝硬化结节、肝脏不良结节增生等也可以显示出较强的荧光，造成假阳性[19]。因此在实际的应用当中，ICG荧光显像技术也多与术中超声联用：通过术中超声探查深度大于1 cm的肿瘤，使用ICG荧光来定位肝表面肿瘤边界，发现微小病灶，辅助引导术中切除。目前临床前研究也已开展众多探索，有研究者通过开发近红外二区荧光分子来增加荧光穿透深度，也有研究者将荧光分子与肝癌细胞分子标志物结合以增加特异性靶向功能[20-22]。

当然本研究也存在一定的局限性。第一，本研究为回顾性研究，可能存在一些混杂因素和偏倚。第二，本研究为单中心研究，可能受到研究单位的设备和人员经验的影响，缺乏多中心和大样本数据的支持。第三，本研究的随访时间比较短，仍需要延长随访时间以探究ICG荧光显像技术对病人的远期预后影响。

综上所述，相对于传统腹腔镜肝切除术，ICG荧光显像引导下腹腔镜手术具有更好的安全性和有效性，在应用效果和预后结局上不亚于传统的腹腔镜肝切除术，值得在临床上进行推广应用，但仍需开展大样本前瞻性多中心研究来验证该技术的临床效益。