腹膜后良性肿瘤的诊治与前入路微创手术探索

谢青云，黄纪伟，曾勇

四川大学华西医院肝脏外科、肝移植中心，四川 成都 610041

腹膜后良性肿瘤(retroperitoneal benign tumors，RBTs)是一种起源于腹膜后间隙的软组织、除外腹膜后器官来源的临床罕见肿瘤，位于腹膜后壁前缘与腹横筋膜后缘之间[1]。RBTs常常没有明显的临床症状，大多数是在对不相关症状进行影像学检查时偶然发现[2]。其发病率约占所有腹膜后肿瘤的20%，与腹膜后恶性肿瘤的发病率对比约为1∶4，最常见的类型包括神经源性肿瘤、副神经节瘤、脂肪瘤等[3]。公认的R0或R1切除是RBTs的首选治疗方案，其成功率可达91.6%[4]。目前临床上通常泌尿外科医师会采取后腹腔镜入路[5]，而普外科医师则采用前腹腔镜入路行RBTs切除术[6-7]，有学者研究认为后腹腔镜入路切除RBTs相对于前腹腔镜入路，可以术中直接迅速地显露肿瘤，减少对腹腔内组织器官的干扰，是一种安全可行的方法[8]。而笔者所在团队近年来开展了一系列涉及腹膜后组织器官的微创手术治疗，切实、高质地将以腹部外科为基础的肝胆胰微创化技术安全、有效地运用到腹膜后肿瘤的手术治疗当中。本文结合自身实践经验，就RBTs的诊疗现状及经腹腔前入路手术治疗的研究进展进行述评，希望给相关的专业医务人员提供参考。

一、RBTs的概述与流行病学

RBTs是腹膜后肿瘤(retroperitoneal tumors，RTs)的三种主要类型之一，另外两种是交界性肿瘤与恶性肿瘤。RTs占所有肿瘤的0.07%～0.20%，是临床罕见的肿瘤类型，其中以恶性肿瘤多见[9-10]。Fujimoto等[11]首次对日本12所大学附属医院的RTs病例进行了回顾性分析，其结果显示RBTs占所有研究的RTs的42.2%，其中约64.7%的病人在30岁以下，RBTs比交界性和恶性肿瘤更常见，其中发病率由高到低依次是神经鞘瘤(约占RBTs的36.6%，多见于21～40岁的病人)，副神经节瘤和脂肪瘤[11]。由于神经源性肿瘤、副神经节瘤、脂肪瘤占据了RBTs的绝大多数[3]，所以本文重点对这三类RBTs进行概述。此外，总体而言女性的发病率高于男性[11-12]。

(一)原发性腹膜后神经源性肿瘤

Sassa等[12]将422例RTs通过组织病理学确诊后，报道了其中RBTs的比例，其中最突出的是神经源性肿瘤(约占30%)，主要类型是神经纤维瘤和神经鞘瘤。神经纤维瘤是一种由NF1基因突变引起的神经组织肿瘤，是一种常染色体显性遗传的肿瘤易感综合征[13]，大多数为良性，少数存在恶变倾向，腹膜后间隙是其在腹部最常累及的部位，主要分为孤立单发型(最常见)、弥漫型、丛状型，其在所有周围型神经源性肿瘤中的发病率是比较低的[14-15]。神经鞘瘤是一种源于周围神经鞘内罕见神经源性肿瘤，通常是良性单发的，由分化良好的施万细胞构成[16]，同神经纤维瘤一样也与遗传相关。研究显示0.5%～5%的神经鞘瘤发生在腹膜后间隙，占所有RTs的0.5%～12%，男女比例为2∶3，恶变率为0.7%～2.6%[17-18]。有国内学者分析了82例腹膜后神经鞘瘤，结果显示即使这种最常见的RBTs，在所有RTs中仅仅占0.7%～2.7%[19]。

(二)腹膜后副神经节瘤

副神经节瘤可分为发生在肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤(占85%～90%)和发生在肾上腺外的交感神经与副交感神经副神经节瘤(占10%～15%)。腹膜后肾上腺外副神经节瘤大多数起源于肾上腺外的脊柱旁交感神经链，多具备内分泌功能[20]。其发病率占所有RTs的1%～3%，男女比例无明显差异。副神经节瘤有一定的恶变倾向，恶变率为2%～10%，其中腹膜后肾上腺外副神经节瘤恶变后的侵袭性较嗜铬细胞瘤更高[21]。

(三)腹膜后脂肪瘤

脂肪瘤是成熟脂肪细胞的良性肿瘤，是成人最常见的软组织肿瘤，通常发生于躯干和四肢的皮下组织，很少发生于腹膜后，但它却是RBTs的常见病理类型之一[3]。腹膜后脂肪瘤可来源于腹膜后脂肪组织、结缔组织记忆神经、肌肉或淋巴组织，甚至肠系膜或膀胱，它的发病机制目前尚不清楚，脂肪干细胞的过渡更新被认为是潜在的机制[22-23]。

二、原发性RBTs的诊断学

实际临床上对RBTs的诊断在大多数时候是相当困难的。很多分化良好的腹膜后恶性肿瘤，如最常见的腹膜后肉瘤在生物学行为及影像学表现上与原发性腹膜后脂肪瘤极其相似[24]。此外，RTs在实验室检查中缺乏像其他实体肿瘤一样的特异性的肿瘤标志物、基础病史背景及典型的临床表现，此也是阻碍其进行良恶性鉴别诊断的原因。所以目前更多需要结合发病部位、发病年龄、CT及MRI、18F-脱氧葡萄糖(FDG)-正电子发射计算机断层显像(PET)核医学检查及必要时的针吸活检检查以求明确诊断[25]。强烈建议由外科医师牵头，组建由放射科、病理科、肿瘤科等医师共同组建的多学科诊疗团队来共同诊治，这是处理好RTs的关键[10]。

(一)必要的局部解剖学概述

准确了解腹膜后的解剖结构对于炎症的病理过程和肿瘤的生长扩散关系至关重要。我们可以将腹膜后空间简化地定义出其三维边界。前缘一般是同侧结肠、胰腺系膜、肝被膜或者胃；后缘上侧通常是同侧的肾脏和各级，下侧通常是腰肌和髂肌，内侧为同侧的输尿管和性腺血管[26]。Coffin等[27]将腹膜后间隙根据各层次筋膜的走行分隔5个间室，分别为左右外侧间室、中间间室和左右后间室。此外，外侧间室又分为3个独立的间隙，分别是肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙，如图1所示。

注：LCF.侧锥筋膜；APRS.肾旁前间隙；PPRS.肾旁后间隙；PRS.肾周间隙；PP.壁层腹膜；ARF.肾前筋膜；PRF.肾后筋膜；TF.腹横筋膜；AC.升结肠；DC.降结肠；T.肿瘤；APS.肾前间隙；PPS.肾后间隙。

(二)影像学诊断

放射影像学检查中的CT与动态MRI是诊断RTs病变性质、范围的首选影像学检查方法[3]，尤其是在RBTs含有脂肪细胞时，它们更容易被CT与MRI鉴别[24]。PET-CT对于腹膜后恶性肿瘤的诊断分期、淋巴结受累及评价转移病灶有所帮助，但却难以鉴别区分RBTs与腹膜后肉瘤等恶性肿瘤[28]。超声影像学检查因其扫描空间限制及定性诊断方面的不足，目前尚不推荐作为单一手段来诊断RTs，但在穿刺活检的影像引导中，它却发挥着重要的作用[10]。总之，影像学检查中的血管器官及淋巴结受侵、骨质破坏、肿瘤血供丰富、呈不均匀强化、边界不规则、界限不清等征象都提示恶性的可能，但这些征象并不具备很高的特异性。

除了对肿瘤的定性诊断以外，定位肿瘤是来源于腹膜后的软组织，还是来自腹膜后的器官则主要通过影像学检查病变与周围结构的关系来确定。其中如“鸟嘴征”“器官隐匿征”“器官包埋征”和“优势动脉供血征”为阳性则提示病变来源于器官，而阴性则提示来源于腹膜后软组织[24]，如图2所示。

图2 鉴别诊断腹膜后肿瘤来源的影像学征象示意图(器官隐匿征：较小器官长出较大肿瘤时使小器官被隐藏起来而无法查见；鸟嘴征：肿瘤压迫原发器官，使其变形呈锐角“鸟嘴”状，而肿瘤与器官接触面为钝角；器官包埋征：肿瘤压迫原发器官，使其呈新月状，器官部分包埋进入肿瘤内部)

此外RBTs中的常见肿瘤有一些特殊的影像学诊断要点。Jee等[29]的研究中发现MRI-T2WI上出现的“靶征”与对比剂增强后的“靶心强化”可以提高腹膜后神经源性肿瘤的诊断能力。Jacobson等[30]使用核医学碘同位素标记间位碘代苄胍(MIBG)核素扫描可进行肾上腺髓质显像，有助于鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺外腹膜后副神经节瘤，灵敏度为53%～94%，特异度为82%～92%。

(三)组织病理学活检

对于术前需要进行鉴别诊断的RBTs，建议行影像学引导下的穿刺活检，为保证足够样本量，建议行粗针穿刺、多点取材，并尽量在CT/MRI强化明显或PET-CT中标准摄取率高的区域进行穿刺活检[10，31]。根据美欧亚澳腹膜后肉瘤工作组研究报告，RTs的细针穿刺活检难以得到足够的诊断信息，可能导致诊治的延误，应该尽量避免[4]。有两项涉及到欧美澳四家医学中心的针对腹膜后肉瘤行影像学引导的粗针穿刺活检的研究，结果显示在547例病人中出现了2例针道转移，发生率仅为0.37%[32-33]。Miah等[34]的研究也提示RTs穿刺活检发生针道转移的风险很小，建议不能因为潜在的针道转移风险而放弃穿刺活检。

三、RBTs的外科治疗

在早期病理学明确情况下的RBTs，如无明显症状或病人无手术意愿，一般不需要特殊治疗，定期随访即可。RBTs的早期无特殊临床表现，病人常在接受治疗前会经历长期的慢性腹痛与腹胀。当RBTs最终确诊时，肿瘤巨大或包绕重要器官、血管都是常见情况，因此当出现疼痛、肿瘤迅速生长、难以与恶性肿瘤鉴别、肿瘤相关压迫与内分泌紊乱症状时，应该尽早予以治疗干预，这是决定病人预后的关键[4，35]。尽管有研究[36]报道了经动脉栓塞腹膜后神经节瘤成功的介入案例，但是无论是RBTs常见的神经源性肿瘤、副神经节瘤，还是其他病理类型，R0或R1切除是其首选的治疗方法[4，37]。目前RBTs的手术主要是由泌尿外科医师与普外科(以肝胆胰外科为主)来完成，其中针对不同的肿瘤部位、大小也开发了多种不同的手术技巧与入路。

(一)手术技巧

“Cattell-Braasch”入路最初用于十二指肠第3、4段的手术，目前也常用于胰腺肿瘤等其他腹膜后区域的手术[38]。国内有学者成功地将其运用到RBTs的手术中，研究表明在必要时结合“Kocher”手法，有利于右侧腹膜后间隙的显露及提高手术的安全性[39]。“Mattox”入路是一种用于显露左中腹部腹膜后器官结构的外科技术，也称左侧内脏旋转术，其适应证包括腹膜后肿瘤性和出血性疾病[40]。以上技巧多在腹膜后巨大肿瘤或伴有大血管侵犯行开放术式时使用。

(二)手术术式：腹膜后入路与经腹腔前入路

目前对RBTs的手术治疗主要以后腹腔入路(以泌尿外科为代表)和前腹腔入路(以肝胆胰外科为代表)为主[5-7]。由于RBTs的生长常缓慢和非侵袭性，并不会像恶性肿瘤那样直接浸润或破坏周围器官和血管[35]，所以在很多医学中心，腹腔镜或机器人的微创技术已经广泛地运用到了RBTs的手术治疗当中，并且与传统开腹手术相比，其对周围组织的副损伤更小，出血与并发症更少[5，41]。然而对于较大肿瘤、严重粘连或术中出血时，尤其是肿瘤包绕主要器官、血管时，传统的开放入路、血管切除重建、联合多脏器切除也是必需的技术储备[10，42]。Wan等[42]报道了一种当RBTs包绕重要血管时的肿瘤开放分次切除技术，利用了RBTs作为良性肿瘤特质，将肿瘤的4个区域分部切除，取得了良好的效果。

后腹腔镜治疗广泛地应用于泌尿外科的腹膜后肾上腺相关疾病当中，如嗜铬细胞瘤、库欣综合征(Cushing′s syndrome)、康氏综合征(Connn′s syndrome)等，并被认为是<6 cm肾上腺肿瘤的金标准术式[43]。目前后腹腔镜也成熟地运用到腹膜后神经源性肿瘤和副神经节瘤的切除中[37，44]，Xu等[44]分析49例确诊为腹膜后肾上腺外副神经瘤的围术期资料，结果显示有2例中转开腹，术后并发症轻且发生率低，功能性病灶中儿茶酚胺过量症状缓解明显，认为此方法是安全可行且创伤最小的术式。对于腹膜后脂肪瘤而言，因为其体积常常巨大，而多行开放手术切除。有研究[8]比较了后腹腔镜和前腹腔镜入路治疗RBTs的安全性和病人预后差异，结果显示两种方式都使RBTs成功切除，两组病人在预后比较上无明显差异，而后腹腔镜组手术时间更短，但是当肿瘤>6 cm或靠近腹主动脉时，前腹腔镜组则具备更清晰的解剖层次与空间关系。

(三)RBTs的前入路微创手术治疗

由于RBTs位置深在、空间狭窄且常毗邻大血管，过去认为经腹腔镜前入路是相当困难的[37]。近年来由于腹腔镜技术与器械的进步，目前腹腔镜腹膜后区域的手术适应证已经扩大了胰腺、主动脉、以及腹膜后的各类肿瘤性疾病。Ahn等[45]纳入了34例直径<10 cm且不具备明显恶性特征的病人资料，其中20例行腹腔镜前入路切除术，14例行开放手术，结果显示如果没有术前影像学证明存在局部侵袭或是恶性肿瘤时，腹腔镜前入路手术治疗RBTs，即使在肿瘤很大或与邻近血管结构关系紧密时也是安全可行的。国内学者Liu等[41]分析在近2年半时间里完成的25例机器人辅助下RBTs切除的临床资料，结果显示所有病人均未中转开腹，肿瘤大小与大血管粘连均不影响围术期结果，也证明了RBTs的前入路微创手术治疗是安全可行的。

进入中上部腹膜后间隙的技术在肝胆胰外科的各类手术中都会涉及，如腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)中需要进入右侧腹膜后间隙，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术(Lap-RAMPS)需要完整显露左侧的肾周、肾前间隙，偶尔还需要联合腹膜后器官的切除、腔静脉取栓、血管切除后重建等方法。这些都为肝胆胰外科医师涉猎RBTs的前入路微创手术治疗领域提供了技术保障。笔者所在团队近年来开展了一系列RBTs的微创手术治疗，如图3所示。

图3 1例左侧腹膜后肾上腺外副神经瘤的经腹腔镜前入路手术步骤 A.CT示左肾血管下方软组织影，大小约4.6 cm×3.5 cm，增强后边缘强化明显，局部与主要血管分界不清，考虑神经鞘瘤？副神经节瘤？B.前入路进入腹膜后间隙显露肿瘤示意图；C.打开壁层腹膜；D.游离肾前筋膜进入肾周间隙显露肿瘤；E.剥离肿瘤周围粘连的组织及血管；F.完整切除肿瘤，重要血管(肾动静脉、肠系膜下静脉、生殖静脉等)得以完整保留

四、总结

随着腹部外科微创理念的全面普及，腹腔镜/机器人肝切除术及胰腺十二指肠等高难度手术瓶颈的突破和技术的日益成熟，肝胆胰微创外科的研究领域已经进一步辐射到腹膜后空间。虽然目前暂无指南或共识针对RBTs经腹腔镜前入路手术治疗的指征给出明确建议[45]，但是笔者团队认为当腹膜后肿瘤术前确诊为良性或倾向良性、直径<10 cm、位于中上腹、无腹主动脉与腔静脉等大血管包裹侵犯时都可以进行腹腔镜前入路的微创手术探索。经腹腔镜前入路与后腹腔镜入路相比可以给外科医师更清晰的解剖标志与层次，更充足便捷的手术空间，更容易控制出血与评估肿瘤的可切除性。当然目前经腹腔前入路微创治疗的研究主要集中在RBTs当中[41，45]，相信随着微创外科技术的快速发展，越来越多腹膜后肿瘤疾病的微创技术壁垒将会被不断攻破，从而使更多病人获益。