腹腔镜胰十二指肠切除术血管处理策略

段小辉，毛先海

1.湖南省人民医院肝胆外科/肝胆肿瘤研究室 湖南师范大学附属第一医院，湖南 长沙 410005；2.湖南省胆道疾病防治临床医学研究中心，湖南 长沙 410005

随着外科技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已在国内大型医学中心常规开展[1]，地市级医院开展数量也逐年增加。LPD仍属于腹部外科高难度复杂手术，具有学习曲线长、风险高的特点，若在学习曲线期不能有效控制质量，将导致其并发症发生率和病死率明显高于开放手术[2-4]。借鉴成熟开展LPD团队的经验，提高学习曲线期LPD的质量，有助于LPD质量控制和普及，其中血管相关并发症仍是LPD术后主要并发症之一，湖南省人民医院自2011年开展第一例LPD，通过近10年的经验积累，针对血管相关并发症，已经形成了一套行之有效的血管处理策略[5-6]，本文将结合笔者团队经验对LPD的血管处理策略进行介绍。

一、熟悉重点区域血管解剖和血管变异

王巍等[7]通过构建胰腺血管三维铸型模型，探讨了胰腺钩突部血供来源与走行，为LPD钩突部位动脉处理提供了解剖学依据。胰周血管变异增加了LPD的难度与风险，处理不当易导致中转开腹以及术后严重并发症。Crocett等[8]分析了297例胰十二指肠切除术病人资料，其中44例(15%)存在异位肝右动脉，11例因术中动脉损伤而进行重建。异位肝右动脉的存在会延长手术时间，增加术中出血量，延长住院时间，笔者建议术前应采用增强CT、或增强MRI的连续动态阅片，明确动脉起始点及走行。如果条件允许，建议通过血管成像技术[CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)]更直观地了解胰周血管走行。3D可视化技术有助于术者和助手更加立体地了解病变与血管的关系，有助于术前设计手术方案，避免血管损伤。三维腹腔镜增强现实导航系统应用于LPD术中导航可有助于预防血管损伤和减少术中出血[9]。

二、术中血管处理技巧

为做好LPD手术中重点区域血管处理，本团队模块化分解LPD，结合腹腔镜视野特点，提出“一轴二面四区”及“危险三角”的应用解剖概念[10-11]，“一轴”指肠系膜上静脉-门静脉轴，“二面”指是胰前间隙及其延伸、胰后间隙及其延伸两个宏观解剖平面，“四区”指胰颈后方与肠系膜上静脉之间无血管间隙区、胰十二指肠后方与肾前筋膜之间无血管间隙区、胰腺钩突与肠系膜血管之间血管离断区(“危险三角”)以及腹腔干和肝十二指肠韧带之间淋巴清扫区。细化“一轴二面四区”的团队配合流程和操作注意事项，将该复杂手术进行模块化分解。在处理“一轴”时对于Henle干，建议1号丝线结扎后双层可吸收结扎夹Lapro-Clip夹闭，与Hem-o-lok相比，Lapro-Clip夹可有效减少Henle干结扎夹脱落导致的意外出血。在处理腹腔干和肝十二指肠韧带之间淋巴清扫区时，对于胃十二指肠动脉(GDA)建议予以4号丝线结扎后Lapro-Clip夹夹闭，夹闭过程中需非常柔和，这样不易导致GDA内膜损伤，避免假性动脉瘤形成。在清扫第8组淋巴结时，应重视冠状静脉对该组淋巴结清扫的不利影响，冠状静脉在肝中动脉后上方向右走行汇入门静脉或门静脉脾静脉汇合部时，在廓清第8组淋巴结时应时刻注意伴行的冠状静脉，小心谨慎清除第8组淋巴结。笔者提出“危险三角”出血是手术被动中转开腹的重要拐点，在“危险三角”应注意第一支空肠动脉(J1A)和胰十二指肠下动脉(IPDA)的共干关系，以及注意第一支空肠静脉(J1V)与胰十二指肠下静脉(IPDV)的关系，应考虑到腹腔镜下牵扯此区域血管导致的“帐篷效应”，避免血管损伤，从而防止术后空肠缺血或淤血。在该区域时，强调主刀医师与一助流畅配合，低张力牵拉周围组织有效显露“危险三角”是避免术中意外出血和中转开腹的重要措施。LPD涉及血管处理较多，在完成标本切除后，术野的仔细检查尤为重要，笔者团队常规术中反复冲洗淋巴清扫区域血管，避免术中遗漏导致术后出血[12]。(图1)

图1 腹腔镜胰十二指肠切除术“四区” A.胰颈后方与肠系膜上静脉之间无血管间隙区；B.胰十二指肠后方与肾前筋膜之间无血管间隙区；C.胰腺钩突与肠系膜血管之间“危险三角”；D.腹腔干和肝十二指肠韧带之间淋巴清扫区

三、重视胰肠重建

术后胰瘘是术后腹腔出血的重要影响因素，因此如何预防术后胰瘘是减少LPD术后出血的关键点[13]。针对胰管细小的病人，国内学者提出了多种术式，洪德飞团队提出的"洪氏一针法"和秦仁义团队提出的“植入式胰管空肠吻合”有效降低了该胰管细小病人术后胰瘘的发生[14-15]。笔者团队在成熟开展LPD后，先后尝试了两种不同的胰肠重建方式，前期采用经典胰管-空肠吻合(duct-to-mucosa PJ)，胰腺实质-空肠浆肌层前后壁连续缝合，176例病人中胰肠吻合相关术后出血6例(3.4%)，再手术5例(2.8%)，而且这5例再手术病人胰肠吻合口后壁及上缘均不同程度分离。后期经过手术质控，改良胰肠吻合方式为基于Blumgart法胰肠吻合，65例病人中胰肠吻合相关术后出血仅1例(1.5%)，无再手术病人。相比于经典胰管空肠吻合，基于Blumgart法胰肠吻合有效减少了胰肠吻合相关术后出血，术后胰肠吻合口不易裂开，提示该方法可能有助于术后严重并发症的发生，值得进一步研究。

四、术中出血的处理

因LPD涉及众多血管的处理，在开展初期难以避免发生术中意外出血，一旦发生，需要整个手术团队密切配合。出血发生后，扶镜手不可擅自撤出镜头，应尽量绕开模糊视野，予以仅有的清洁视野帮助术者明确出血部位，配合控制出血，待出血控制后再清理镜头以进行后续止血操作。一助应利用吸引器和操作钳协助术者显露出血部位并控制出血，术者应根据出血部位和出血的情况，选择钛夹或生物夹夹闭出血部位，估计夹闭存在困难，应优先选择缝合止血，特殊情况下术者只能采用单手调针来完成缝合。在术中意外出血的处理上，切忌团队慌乱，在术野不清楚的情况下盲目上夹，导致血管破口扩大和术中大出血。任何情况下，中转开腹仍是处理术中意外出血的有效手段，腹腔镜下处理困难时应及时中转开腹。

五、术后出血的处理

术后出血是LPD常见并且较为严重的并发症，一旦发生应积极应对，并根据不同情况采取不同的应对策略。积极的腹腔动脉造影和栓塞在LPD术后出血方面具有重要价值，应作为首选，LPD主刀医师应与介入科医师沟通LPD术中情况，告知介入科医师重点需要关注的血管，以便提高介入栓塞的效果，减少术后再出血的发生率；如果腹腔动脉造影未能发现造影剂外渗，可在严密观察下予以积极的对症支持治疗。一旦病情恶化，应考虑手术探查。与开腹胰十二指肠切除手术相比，LPD术后腹腔粘连较轻，因此在笔者团队早期病人因肠系膜上静脉和胃右动脉出血，均采用腹腔镜探查，完成腹腔止血，但应全面评估、慎重选择病人。胰瘘相关的术后出血因涉及胰肠吻合口，处理相对困难，有效重建胰肠吻合、通畅引流和建立营养通道是手术的关键。

六、总结

因胰周血管丰富且存在较多血管变异，LPD术中血管处理仍是LPD手术的难点，术后出血是术后严重并发症。因此熟悉该区域血管解剖和血管变异，掌握相应的处理技巧，可有效减少术中血管损伤，降低术后血管并发症。在开展LPD初期，手术团队应优化术中出血的处理流程，充分显露术野，直视下夹闭或缝合出血血管。对于术后出血，早期积极处理可有效减少严重并发症的发生。腹腔动脉造影和栓塞应作为首选处理方式，一旦无效应考虑积极手术探查。总之，在LPD围手术期，行之有效的血管处理策略是安全开展该类手术的重要保障。