腹腔镜下空回肠旁路术治疗2型糖尿病116例临床体会

李正才，莫涛，石木子，王自芳，陈婧，张新国

1.荆门市中医医院普外科，湖北 荆门 448000；2.南方医科大学生物医学工程学院，广东 广州 510080；3.武警总医院普外科，北京100039

近年来，代谢手术治疗肥胖型2型糖尿病取得进展，能明显减重的同时血糖亦可得到很大程度的改善和控制。目前，减重的代谢手术均是以极度缩小胃为中心，损毁正常胃脏器官，用于治疗糖尿病的理论依据不足。我院于2016年开始开展腹腔镜下空回肠旁路术(jejuno-ileal bypass,JIB)治疗2型糖尿病，不再做胃旁路手术，到目前已完成近300例，疗效令人满意。现将已完成1年以上随访的116例病例做回顾研究，并讨论其分子生物学依据。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2016年10月至2019年1月行腹腔镜下JIB治疗的116例2型糖尿病病人临床资料。纳入标准：符合WHO的2型糖尿病诊断标准，即空腹血糖(FBG)>7.1 mmol/L和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖>11.1 mmol/L，自愿接受JIB并签署知情同意书者。排除标准：(1)特殊类型的2型糖尿病：自身免疫性糖尿病，胰源性糖尿病，妊娠期糖尿病；(2)空腹血清C肽低于正常低值的1/2(<0.3 μg/L)；(3)伴有严重糖尿病并发症或并存症者。本组男性62例，女性54例，年龄26～77岁，中位数58岁。病史1个月～25年，中位数8年。糖尿病并发症：高血压12例，糖尿病视网膜眼底病变8例，肾病4例，末梢神经炎8例，皮肤溃疡、痈经久不愈(>1个月)5例，糖尿病性皮炎6例。并存症有：听力下降3例，关节炎4例。正常体重者[体质量指数(BMI)18.5～22.9 kg/m2]41例，超重者(BMI 23～29.9 kg/m2)46例，肥胖症者(BMI≥30 kg/m2)29例。

二、手术方法

围手术期病人停用口服降糖药物，只用常规胰岛素控制血糖。术前根据病人BMI设计出远端回肠肠襻的长度(y)，BMI指数越高，则该肠襻应越短，选择长度为55～100 cm；根据病人FBG和空腹胰岛素计算出胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，再根据HOMA-IR设计出近端空肠肠襻的长度(x)，HOMA-IR越大，则该肠襻应越短，选择长度为45～100 cm；吻合口大小(z)以BMI 27 kg/m2为基准，小于者选择4.5 cm，大于者选择6.0 cm。以上二肠襻长度之和(x+y)应大于110 cm。操作方法：病人仰卧，双下肢“人”字位，分别向头侧和左侧下倾斜10°，术者立于病人双腿之间，病人左侧和右侧各一位手术助手。脐部置1.0 cm电视镜穿刺器，剑突下偏左置0.5 cm穿刺器，脐与右髂前上棘连线中点置0.5 cm穿刺器，脐与左髂前上棘连线中点置1.2 cm穿刺器。根据术前设计的空肠和回肠肠襻长度，使用一次性腔镜下切割吻合器(常州安克医疗)4.5～6.0 cm白钉建立侧侧吻合口。吻合时需遵照远端回肠对近端空肠，近端回肠对远端空肠的原则，避免术后可能发生的肠扭转。选择2-0双针可吸收倒刺线连续横向缝合关闭吻合口，并严密缝合吻合后形成的系膜孔隙，以避免术后内疝的发生。见图1。

图1 空回肠旁路术示意图(x表示近端空肠肠襻，y表示远端回肠肠襻，z表示吻合口)

术后4～6 h病人可下床活动，术后第1天可进流食，3 d恢复正常饮食，术后4～7 d出院。

三、观察指标

观察术前和术后3个月BMI、糖化血红蛋白(HbA1c)、OGTT和糖尿病并发症的变化。对比术后3个月与术后1年的转归情况。疗效判定标准：参照2009美国糖尿病协会的建议，(1)完全缓解：FBG≤7.0 mmol/L，HbA1c≤6.5%，且完全停药；(2)部分缓解：FBG下降>1.39 mmol/L,HbA1c下降>1%，且药物用量减量；(3)无效：血糖未降甚至上升，药物用量不减甚至增加；(4)有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%;完全缓解率=完全缓解例数/总例数×100%。

四、统计学处理

采用SPSS(22.0版)软件对数据进行分析，前后计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用Q-F检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、血糖的改变

116例病人手术前后HbA1c改变及各时相的血糖改变差异均有统计学意义，见表1。

表1 116例病人术前和术后3个月HbA1c(%)及OGTT的血糖值(±s，mmol/L)

二、手术对体重的影响

正常体重组手术前后BMI无显著改变(P>0.05)，超重组手术前后BMI有显著改变(P<0.05)，肥胖组手术前后BMI无显著改变(P>0.05)，见表2。

表2 116例病人术前和术后3个月体质量指数(BMI)的改变(±s，kg/m2)

三、手术对糖尿病并发症及并存症的影响

全组病人术前多种糖尿病并发症及并存症均有不同程度的缓解，见图2。

图2 手术后3个月糖尿病并发症及并存症的缓解情况

四、术后并发症

本组术后出现不同程度的腹胀18例：16例经调整饮食、加强运动及服用胃肠动力学药物[甲氧氯普胺片(胃复安)，莫沙比利]后症状完全缓解，另2例病人有反复发作现象，经加用中医辨证施治后均完全缓解。术后腹泻9例：7例经口服止泻剂及益生菌类2～3周后好转，有2例顽固性腹泻，病程达半年久，经加用中医辨证施治2个月后好转，1年内回访无反复现象。并发肠梗阻3例，2例行保守治愈，另1例为粘连性肠梗阻反复发作，12个月后行二次手术治愈。厌食症6例，其中5例在术后1周至1个月自行缓解，1例严重者，术后同时出现精神、情感改变，表现为焦虑、抑郁症状，病程达4个月，在家属要求下做了还原手术，还原手术后2周病人食欲恢复，并且精神症状完全消除，但血糖未出现升高现象，跟踪随访3个月，餐前餐后血糖均在正常范围，未使用任何降糖药物。全组病人无死亡，无大出血，无腹内疝，无血栓形成，无吻合口瘘、狭窄等并发症发生。

五、随访

术后3个月随访，失访者0例，完全缓解者72例(完全缓解率62%，72/116)，部分缓解42例，无效2例，有效率98%；术后1年随访，失访者4例(均更换电话号码，无其他联系方式)，随访率97%，完全缓解者92例(完全缓解率82%，92/112)，部分缓解15例，无效1例，复发4例，有效率96%。所有病人未再出现新的糖尿病并发症，无营养不良性并发症。见表3。

表3 112例空回肠旁路术后2型糖尿病的转归(±s)

讨 论

一、手术疗效

手术治疗糖尿病的最早信息来源于美国Porios等对100多例肥胖症的2型糖尿病病人实施胃转流(GBP)手术的临床观察[1]。国内手术治疗糖尿病始于2004年，在经典GBP手术的基础上进行了改进，并提示与减重手术可能存在不同的分子生物学依据[2]。GBP和其他减重手术都是以胃为中心，极度缩小胃腔，使细胞因子grelin(饥饿素)减少，leptin(瘦素)增高，从而减重；随着对手术治疗糖尿病机制研究的不断深入，发现术后降糖与胃的大小无关，与是否肥胖关系也不大[3-4]。手术治疗糖尿病能使未经完全消化的食物和(或)未与食物充分混合的消化液，较早较快较多地进入中下消化道，刺激L细胞产生的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)等关键的细胞因子在体内升高，从而逆转糖尿病病程，使糖尿病的并发症明显延迟发生或逆转，目前这成为手术治疗糖尿病的主要分子生物学依据[5-9]。本组JIB的设计，也以此为根据。本组资料中术前和术后3个月的OGTT、HbA1c对比出现明显降低现象(P<0.05)，而且大多数病人在术后出院时都已经逐渐停用降糖药或减小降糖药物剂量，提示JIB术式对2型糖尿病有确切的治疗效果。对比术后近、远期的糖耐量及HbA1c，结果远期疗效更优于近期(P<0.05，表3)。本组病人在术后开始逐渐减小降糖药物剂量，至最后完全停药，血糖长期达标。病人术前出现的高血压、糖尿病性肾病、末梢神经炎等糖尿病并发症在术后也得到不同程度的缓解甚至逆转，这与GBP手术相关的一些文献报道是相一致的[10-11]。在术后1年的随访中，有4例复发(3.6%，4/112)，经详细了解原因，发现其中3例均存在不科学的生活方式和不良生活习惯，如完全不节制饮食、酗酒、不注意运动，还有职业原因，如司机长时间端坐等等，还有1例为肥胖症病人，术后体重下降不明显，对每餐饮食总量的控制也不严格。这些可能都是导致术后复发的原因。

二、手术并发症

术后较常出现一些胃肠道功能减弱或者紊乱的表现(31%,36/116)，比如腹胀、腹泻、恶心、呕吐、厌食等，但绝大多数病人症状比较轻微，一般在术后1～2周可自行缓解，个别病例症状持续时间较长的，可加用中医中药治疗，也可治愈。本组资料中仅1例病人因厌食症状持续时间较长，伴随出现精神、情感改变，在家属要求下选择了还原手术，术后2周病人食欲恢复，精神、情感症状消失。该例二次手术后血糖未出现升高现象，我们追踪观察3个月，餐前餐后血糖仍未出现反弹现象，未服用任何降糖药物，推测这可能是第一次手术使GLP-1在体内提升，促进胰岛增殖，即使不再使用降糖药物，血糖仍达标，糖尿病被长期良好控制。本组有1例肠梗阻病人做了二次手术，术中发现因吻合口一侧的肠襻旋转成角后导致梗阻，所以，我们目前已常规将吻合口两端的空回肠肠襻分别并列缝合2～3针，防止因肠襻旋转引起的梗阻。

三、手术适应证和禁忌证

术前病人的空腹血清C肽，大于或等于正常低值的1/2，视为手术适应证。低于正常低值的1/4，则提示病人基础胰岛素分泌少，推测其胰岛功能和数量受损严重，手术疗效不佳，列为禁忌证。术前D-二聚体阳性和同型半胱氨酸阳性者列为手术禁忌。年龄、病程及BMI等作为术前综合参考因素。围术期注意要点：术前使用胰岛素控制血糖在10 mmol/L以下，监测血钾、心肌酶谱及D-二聚体均正常；术后充分止痛，慎用止血剂，注意补钾，监测D-二聚体，对有血栓形成倾向或高危人群可术后常规使用低分子肝素钠预防血栓。

JIB治疗2型糖尿病，不以BMI为适应证或禁忌证的主要依据：对肥胖型糖尿病的减重作用并不显著(P>0.05)；对超重的糖尿病者有确切的降糖疗效，又有显著的减重作用(P<0.05)；对体重正常者的降糖疗效好，减重作用并不明显(P>0.05)，不会导致营养不良性并发症的发生。JIB对非肥胖型糖尿病的治疗是安全的，较GBP手术操作简单，手术创伤小，腹壁切口美观，瘢痕小，术后恢复快。