肝脏炎性假瘤22例报告并文献复习

李学建，张城硕，张佳林

中国医科大学附属第一医院肝胆外科，辽宁 沈阳 110001

肝脏炎性假瘤(inflammatory pseudotumour of the liver，IPL)是一种肝脏良性病变，临床上很少见，是以纤维结缔组织增生伴大量炎性细胞浸润的结节状病变。该病临床症状与体征不明显，尚缺乏特异性检查，无病理检查结果，诊断比较困难。现将中国医科大学附属第一医院2010年11月至2020年9月期间诊治的22例IPL病例报告如下，并进行文献复习。

病 例 资 料

一、一般资料

收集2010年11月至2020年9月期间就诊于中国医科大学附属第一医院的22例IPL病人的临床资料。其中男性13例，女性9例。病人年龄30～69岁，平均年龄为52.7岁。该22例病人均无特殊细菌及病毒感染史，7例病人有吸烟史。(表1)

二、临床表现

该病临床症状与体征不明显。本组病人中有12例体检发现肝脏占位，平时无不适，其中有2例分别为乳腺癌术后常规体检和结肠癌术后常规体检发现；其余上腹部胀痛不适7例，发热3例。(表1)

三、实验室检查

本组病人中，3例发热病人的白细胞计数较高，其余血常规无异常；15例病人肝功能无明显异常，5例病人血清γ谷氨酰转移酶(GGT)升高，3例病人丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)升高；癌抗原(CA)19-9升高1例，癌胚抗原(CEA)升高1例。乙型肝炎及丙型肝炎标志物检查示HBsAg(+)5例，无丙型肝炎感染。(表1)

四、影像学检查

本组病人中17例行肝脏MRI检查，5例行肝脏CT检查，共发现病灶27个。其中3例各有2个病灶，1例有3个病灶，20个病灶位于肝右叶，7个病灶位于肝左叶。MRI中，病灶大多表现为等T1信号与稍长或长T2信号，个别表现为短或稍长T1信号，增强后多表现为动脉期无强化，门脉期及延迟期多表现为环状强化、边缘强化以及不均匀强化。平扫CT病灶表现为低密度影，增强后动脉期无强化，门脉期及延迟期持续强化或强化增强。见图1。

五、诊断及治疗方法

本组22例病人术前诊断为肝癌6例，诊断为肝转移癌2例，诊断为肝肿物、恶性不除外12例，诊断为肝良性肿物2例。该22例病人术前未行肝脏穿刺活检，均行手术治疗，其中行肝部分切除术15例，行肝段切除术7例。

六、病理检查

该22例病人均经术后病理诊断为IPL。肿瘤直径为1.5～12 cm，平均为3.6 cm。肉眼多表现为灰白色或黄白色孤立结节，边界清晰，质硬，切面呈灰白色或黄白色，个别伴瘤内坏死或瘤内出血。镜下多表现为纤维结缔组织增生伴有浆细胞、淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞聚集，其内可见坏死。见图2。其中2例病人进行了免疫组化，结果分别为：角蛋白(CK)[肝细胞(+)]，Vimentin(+)，平滑肌肌动蛋白(SMA)(散在+)，CD34[血管(+)V0]，CD1a(-)，CD21(-)，S-100(-)，CD45(+)，Ki67[淋巴细胞8%(+)]与CK(-)，CD68(+)，Ki67(30%+)。

图2 梭形细胞增生，伴大量炎性细胞浸润(HE染色，×100)

七、治疗结果

本组病人经手术后均恢复良好，顺利出院。对病人进行随访，截至2020年9月，病人均无复发。

讨 论

炎性假瘤又称炎性肌纤维母细胞瘤，是一种以纤维结缔组织增生伴大量炎性细胞浸润的结节状病变。该病可发生于身体的任何部位，最常发生于肺部，也可发生于中枢神经系统、肝脏、脾脏、淋巴结等部位[1]。IPL由Pack等于1953年首次发现并报道[2]。IPL可发生于各个年龄段，以中年人居多，男性多于女性，男女患病比为1∶1～3.5∶1[3]，其中亚洲人发病率较高[1]。

IPL通常无特异性的临床表现，主要表现为发热、腹痛、体重减轻等[4]。肿块大者可于腹部触及肿块以及肝大，严重者压迫消化道可有恶心呕吐、食欲不振等表现，部分肿块压迫胆管可引起黄疸、门脉高压等症状[5]。体检通常无肝掌、蜘蛛痣等肝硬化表现。实验室检查可有白细胞计数升高、红细胞沉降率(血沉)加快、C反应蛋白增高等表现，肿瘤标志物大多正常。

目前，IPL的发病机制尚不明确，可能与病毒感染或细菌感染、先天性疾病、胆结石和慢性胆道炎等有关[6]。细菌可通过门静脉系统进入肝脏，引起肝脏发生过度变态反应，发展为闭塞性静脉炎及肉芽肿性炎症。

IPL的影像学表现没有明显特异性。超声首次发现IPL的病例较多，IPL可在超声上表现为高回声、低回声或混合回声，边界模糊。结节内部通常是不均匀的。有学者研究发现IPL在超声造影下大多表现为同质性和异质性增强。结节大小对强化方式和强化程度影响不大。动脉期强化的原因是炎性血管。值得注意的是，虽然大部分病例在注射对比剂后均有强化，但强化程度不是很高[3]，动脉期呈轻度高强化或中等强化，门脉期及延迟期呈低强化。平扫CT病灶多成低密度，少数呈等密度，增强扫描时由于病灶内缺少肝动脉供血，故而在动脉期病灶基本无强化；门静脉期以及延迟扫描期，病灶表现为周围环状和结节状强化。原因可能为该类病灶内有较多纤维组织和血管增生，当造影剂进入血管外间隙中时，不能快速清除。故而CT诊断中在门脉期以及延迟期出现的环状和结节状强化对于炎性假瘤的诊断有较为重要的意义[7]。MRI检查T1WI表现不同，可为低信号、等信号或高信号，T2WI多表现为高信号，可能与病灶内液化坏死相关。增强后大多表现为动脉期无强化，门脉期表现为环状强化或强化增强，并且持续到延迟期。内有凝固性坏死的病灶于增强扫描时呈现边缘不规则强化，而坏死区表现出均匀的极低信号，坏死病灶中夹杂有细胞成分的则表现出不均匀的低信号。而应用普美显造影剂的MRI在本组病例中表现为增强后动脉期无强化，肝胆期为低密度表现。

IPL的诊断主要依据病理学检查。据统计，该病多为单发病灶，主要位于肝右叶，本研究结果与之相符。亦可表现为多发病灶，可累及肝门部。IPL在病理形态学方面表现比较复杂， 其主要表现为大小不等灰白色结节， 无明显包膜， 质地中等， 肉眼所见， 外观肿块边界清楚， 质韧实， 剖面平滑呈灰黄色， 有中央灶性坏死。 镜下多为局限性纤维结缔组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润。组织学表现为纤维组织和炎性细胞，包括浆细胞、淋巴细胞等。病变周围可有炎症反应及纤维组织增生。Balabaud等[8]总结了IPL的5个组织学亚型：富含浆细胞的伴有淋巴细胞聚集或弥漫亚群，混合性炎症细胞亚群，肉芽肿性亚群，嗜酸性粒细胞肉芽肿性亚群和化脓性亚群。Someren[9]按照细胞和纤维成分的组成将 IPL 分为 3 种类型：(1)以纤维素增生为主的玻璃样硬化型；(2)以组织细胞为主的黄色肉芽肿型；(3)以浆细胞为主的浆细胞肉芽肿型。不同的病理学类型有不同的影像学表现。

关于IPL的治疗，因为该病较难明确诊断，目前尚无最佳诊治方案。对于术前经超声或CT引导下肝穿刺活检取得病理明确诊断的病例，可选择保守治疗，使用抗生素、非甾体抗炎药、类固醇等药物治疗可使 IPL 病灶消退，也有病人未经任何治疗，自然缓解或消退[10]。但应注意肿瘤若为恶性、有沿针道转移的可能。目前国内外报道大多保守治疗，有较明显效果，但国外有文献报道可演变为肝肉瘤或霍奇金淋巴瘤以及多年后肝内和胸部出现多发转移的情况[11-12]。对于患有复发性化脓性胆管炎的病人，有学者不推荐肝穿刺活检，因为该病人发生胆管癌的概率为4%～10%，也有可能同时患有胆管癌和IPL[13]。对于保守治疗无效，如肿瘤进一步增大、发热等症状不缓解、出现压迫症状等，或者不能排除恶性肿瘤的病例，目前主张以手术治疗为主，具体的手术方式应根据肿瘤的具体位置以及术中病理冷冻结果等决定。对于肿瘤较小，位置较深的病例，可选择射频消融[14]。

综上所述，IPL为一种进展缓慢的良性病变，随着诊疗技术的发展，结合影像学及肝穿刺活检，部分IPL可以诊断明确，在诊断明确的情况下可选择使用抗生素、非甾体抗炎药、类固醇等药物保守治疗，避免不必要的损伤，但目前由于该病临床症状及影像学表现不典型，大多采取手术切除治疗，且术后预后良好。