主动疝囊切开技术在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的临床应用及疗效观察

朱凯，姚磊，闵凯

1.武汉科技大学附属天佑医院普外科，湖北 武汉 430064；2.武汉市第一医院疝和腹壁外科中心，湖北 武汉 430022

腹股沟疝是临床上常见的普外科疾病，腹腔镜疝修补术已成为腹股沟疝治疗的重要手段[1]。目前，腹腔镜疝修补术主要有经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)和完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal, TEP)两种方式，其中TEP手术因其更符合人体解剖和生理学特点，创伤小、恢复快、复发率低，受到广大外科医生的青睐[2-3]。但是因其操作空间狭小，在处理疝囊特别是针对稍大斜疝疝囊(Ⅲ型)或复杂疝的时候不可避免地会出现各种困难，甚至会出现在斜疝疝囊的游离、结扎、横断过程中，造成各种副损伤，从而影响手术进程和增加术后并发症[4-5]。我科手术团队在具备大量的TEP手术例数的基础上(逾1 000例TEP)，于2017年3月至2019年3月针对140例单侧成年腹股沟斜疝病人在行TEP时术中采取疝囊主动切开技术，并随访6～24个月，取得了较好的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料及纳入排除标准

选择2017年3月至2019年3月武汉科技大学附属天佑医院普外科收治的280例单侧腹股沟斜疝病人，其中男性254例，女性26例，年龄(58.9±13.0)岁(28～70岁)，体质量指数(BMI)20～28 kg/m2，病史2个月～30年。按手术方式的不同分为观察组(140例)和对照组(140例)。手术由同一手术团队进行，对照组采取常规TEP治疗，观察组采取术中主动切开斜疝疝囊行TEP治疗。两组病人的年龄、性别、疾病分型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人的临床资料比较

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)术中确诊为单侧腹股沟斜疝。排除标准：(1)有心肺功能障碍，无法耐受全身麻醉及腹腔镜手术的病人；(2)嵌顿疝或合并腹膜炎以及伴有伴小肠缺血坏死等；(3)有下腹部手术史、肝肾功能不全、凝血功能障碍的病人；(4)认知障碍、精神疾病病人。

二、手术方法

观察组：常规气管插管全身麻醉，消毒铺巾。同常规TEP手术[7]，置入套管、进入腹膜前间隙、扩展腹膜前间隙、建立腹膜前间隙，一定要完全显露耻骨联合、腹壁下血管、耻骨梳韧带、凹间韧带、髂腰肌前筋膜等解剖标志。充分显露腹股沟区后间隙(Bogros间隙)及膀胱前间隙(Retzius间隙)[8-9]。充分显露斜疝疝囊出内环口处，排除或回纳同侧直疝、股疝疝囊。直视下于疝囊表面紧贴腹壁下血管下方内环口处，于疝囊表面靠内侧1/3处提起腹膜，切开疝囊，此处往往疝囊壁最薄，并且滑疝组织[10-11]一般不会在此出现，横向切开疝囊，显露腹腔。探查疝囊，若有内容物，直视下还纳腹腔；若有粘连，仔细分离后回纳；若为滑疝，则直视下沿滑疝脏器表面仔细游离并整块还纳。直视下分离横断疝囊，并同时完成精索腹壁化或子宫圆韧带“去腹膜化”。至此疝囊处理完毕同时完全显露整个耻骨肌孔[12-13]，以可吸收线连续缝合关闭腹膜，正确放置与固定补片，放出腹膜前间隙的CO2气体，撤出套管，关闭切口，手术结束。

对照组：同常规TEP手术，完整游离疝囊或者横断结扎疝囊。

三、观察指标及随访方法

围手术期指标：记录病人手术时间(切皮至缝合完毕)，术中出血量，术中副损伤(输精管、血管、膀胱、肠管等损伤)情况，术中中转开放手术情况，术后疼痛程度[采用视觉模拟量表(VAS)]，术后住院时间和术后并发症(阴囊积液、阴囊血肿、术后血清肿、切口感染、肠梗阻等)发生情况。所有病人均进行6～24个月的门诊随访或电话随访，详细记录病人复发情况。

四、统计学方法

结 果

一、两组病人的围手术期临床指标比较

280例手术均顺利完成，无中途中转开放手术，两组病人围手术期临床指标比较，观察组手术时间、术中出血量少于对照组；观察组术中无输精管及血管损伤情况，优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组病人的术后12 hVAS疼痛评分、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组病人的围手术期临床指标比较

二、两组病人术后并发症及复发率

两组病人术后均未出现严重并发症，观察组仅有1例阴囊积液发生，对照组有2例阴囊积液和3例血清肿发生。观察组病人术后并发症总发生率(0.71%)低于对照值(3.57%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人均进行了6～24个月的随访，中位时间为12个月，随访期间均无复发病例。

讨 论

目前腹腔镜下腹股沟疝的修补主要有TAPP及TEP两种术式，TEP不需经过腹腔，对腹腔内脏器基本无干扰，保持了腹膜的完整性，术后疼痛轻，手术费用低，获得了医患的广泛认可[14-15]。但TEP按解剖层面进行分离建立的操作空间相对较小，术中不易辨别疝内容物，尤其在面对病程长，疝囊与周围组织粘连紧密，疝囊较大、疝内容物难以还纳时，在牵拉疝囊及离断疝囊过程中容易造成腹膜撕裂、输精管损伤、精索血管损伤，甚至髂血管损伤等，导致手术时间延长、术中出血量增多、术后并发症增多、甚至手术失败而中转。我院自2017年3月至2019年3月针对部分单侧腹股沟斜疝病人行TEP时采用术中主动疝囊切开技术，效果满意。

主动切开疝囊技术主要针对一些难复性疝、先天性斜疝、复发疝、疝囊周围粘连综合征等复杂疝，对于一些病史不长、疝囊不大的斜疝，疝囊比较容易剥离，行主动疝囊切开是弄巧成拙，不建议术中主动切开疝囊。同时主动疝囊切开后，需要在狭小的空间内缝合腹膜，故对于手术经验不足的初学者也不建议行术中疝囊主动切开。

基于对TEP术中不同破裂部位和破裂时期病人的手术时间和手术中转率的研究分析结果显示[16-17]：腹膜破裂部位对手术时间和手术中转率影响不显著，而破裂时期明显影响手术时间和手术中转率。分析原因为腹膜前空间建立早期发生破裂，原本窄小的空间难以保证，操作空间难以维持，导致手术不能顺利完成，提示应尽量避免在腹膜前间隙空间建立的早期造成腹膜破裂。而在已完成腹膜空间建立的后期，手术空间已基本建立，此时腹膜破裂，腹膜前间隙内压力与腹腔内压力可基本维持平衡，故不会导致腹膜前间隙的明显减小而影响手术操作空间，不影响手术的顺利进行。主动切开疝囊时，已处于手术晚期(腹膜前空间建立基本完成)，疝囊区腹膜的切开，不会导致手术空间的明显减小。

术中主动切开疝囊，可以在直视下判断、解剖疝内容物，减少疝内容物的损伤[18]。特别是在面对一些难复性疝、复发疝、疝囊周围粘连综合征等复杂疝时，直视下牵拉、游离疝囊，加速疝囊的分离，避免层次过浅导致腹膜撕裂，致后期腹膜缝合困难；避免分离时层次过深导致输精管或精索血管损伤，甚至髂血管损伤；同时避免分离疝囊时过大拖拽、横断疝囊导致精索血管及输精管的损伤。而且能进一步在直视下完成精索去腹膜化，加速分离，避免精索、输精管损伤及血管的损伤。

疝囊的切开部位为紧贴腹壁下血管内环口处，于疝囊表面靠内侧的1/3处，这样的好处为:(1)该处为术野最高点，在切开早期因开口不大时气腹引起的风帆样摆动对该处操作影响是最小的，当切口变大，内外压力平衡时，操作自然不受影响。(2)该处靠近腹中线又偏离输精管、精索血管，并且是滑疝组织最不容易出现的位置，相对安全。(3)此处疝囊是出腹壁处理论上周径最小处，这样游离、横断疝囊最为方便，关闭缝合疝囊最方便快捷。此处远离腹腔脏器、髂血管，副损伤发生率最小。(4)疝囊切开完全游离横断后使精索腹壁化更加方便快捷，因为提起疝囊与精索、输精管附着处，开口处游离时可以直视下观察腹膜反折处及腹腔。

建议手术结束时常规进腹腔探查，这样的好处有：(1)从观察孔可视的后鞘下进入腹腔是安全的，进入腹腔后有利于腹腔内CO2气体的排出，降低术后高碳酸血症的发生率[19]；(2)进入腹腔后可观察补片放置范围、腹膜关闭的完整性，同时可探查对侧有无隐匿性疝的存在；(3)进入腹腔后可观察疝内容物还纳后的情况，比如肠管的活力等，并且可观察术后手术区域有无渗血等并发症；(4)腹腔内CO2的排出有利于减小腹腔内压力，有利于补片的贴合。

术中虽然腹膜破裂，干扰了腹腔，但手术器械、补片均未接触腹腔脏器，与常规TEP比较理论上后期不会增加术后肠粘连的发生。破损腹膜的关闭，对于熟练掌握腹腔镜基本操作的医生，可使用套扎和缝合等方法，操作简单，不会增加手术时间，但对于初学者较困难且费时。故该手术方式虽有其优势，但也存在局限性，需临床进一步探索、实践、总结经验，进一步优化。

综上所述，在掌握常规TEP的基础上，术中主动切开斜疝疝囊，直视下剥离疝囊和精索去腹膜化是安全、有效的，特别是在面对一些复杂疝时，能明显减少术中副损伤及出血量，降低术后并发症。同时不增加手术时间、术后疼痛、复发率及住院时间，疗效满意，值得临床推广。