综合医院门诊失眠患者临床特征的回顾性分析

徐倩，徐斌，郑炜华

失眠是一种最常见的睡眠障碍性疾病，通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满意并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。长期睡眠不足或不良，会导致记忆减退、注意力降低、情绪消沉及其他心理障碍和认知方面的问题，严重影响工作、学习和生活[2]。一般认为失眠作为独立因素伴随多种精神疾病。然而除了焦虑、抑郁等精神疾病合并失眠，高血压、心脏病、慢阻肺、卒中、肿瘤等疾病都可能引发失眠[3]。本研究回顾性分析门诊失眠诊疗相关数据，总结门诊失眠患者的诊疗特点，规范失眠患者诊疗流程，改进失眠患者的干预及治疗措施，降低不必要的药物滥用，降低失眠的发病率及患病率。

1 对象和方法

1.1 对象 为我院2015年至2017年门诊失眠患者。诊断包括非器质性失眠症；非器质性睡眠-觉醒节律障碍；特指非器质性睡眠障碍；非器质性睡眠障碍；初发性或维持性睡眠障碍；睡眠-觉醒节律障碍；睡眠障碍；特指睡眠障碍。由门诊诊疗医生基于睡眠国际分类第3版(ICSD-3)标准诊断患者是否患有失眠症状。具体诊断标准如下：必须满足A～F：A.患者主诉，或由患者家长或照护者发现以下一项或多项症状:①入睡困难;②睡眠维持困难;③比期望的时间早醒;④在适当的作息时间拒绝就寝;⑤无父母或照护者干预时，入睡困难。B.患者主诉，或家长或照护者发现，存在以下一项或多项与夜间睡眠困难相关的症状：①疲劳/不适;②注意力、专注力、或记忆力受损;③社会、家庭、职业功能受损，或学业表现下降;④情绪不稳/易激惹;⑤白天嗜睡;⑥行为问题(如多动、冲动、攻击性行为);⑦积极性、精力或动力(initiative) 不足;⑧增加发生错误/事故的倾向; ⑨对睡眠关注或不满意。C.睡眠/觉醒困难主诉不能单纯以睡眠机会不充足 (如分配了充足的睡眠时间)或睡眠环境不佳解释(如环境安全、黑暗、安静、舒适)。D.睡眠紊乱和相关日间症状出现每周至少3次。E.睡眠紊乱和相关日间症状持续至少3个月。F.睡眠/觉醒困难不能以另一种睡眠疾病更好地解释[4]。

1.2 方法 收集门诊失眠诊断的患者的就诊记录，总结性别、年龄、就诊科室、疾病诊断和用药情况。分析门诊失眠患者的人群特征、相伴疾病及不同就诊科室采取的干预办法。

用Excel 16.0进行统计分析。

2 结果

2.1 患者一般情况 2015至2017年间，我院门诊失眠诊疗患者17 329例次。从年龄段分析，<20岁的青少年及≥90岁的老年患者人数较少，合计176例次，占门诊失眠患者总例次的1.1%。门诊失眠的就诊患者主要集中在31～70岁，合计13 050例次，占75.31%。20～30岁的患者合计1494例次，占8.62%，71～90岁的患者合计2 609例次，占15.06%。从性别分析，门诊失眠患者中女性为10 661例次，占61.52%；男性为6 668例次，占38.48%。女性患者比男性患者高23.04%，且不同年龄段女性患者比例均高于男性。见表1。

表1 不同性别失眠患者的年龄分布

2.2 就诊年度及就诊季节 门诊失眠患者就诊例数呈逐年上升趋势。传统认为季节交替容易发生失眠[5]，2015和2016年冬季失眠呈明显上升趋势，且2016年11～12月份上升趋势明显，较2015年同期增长33.2%，但2017年度全年发病例数在较高水平波动，无明显季节变化。见表2。

表2 不同月份失眠发病情况(例数)

2.3 就诊科室、共病诊断 我院门诊失眠患者就诊科室主要集中在神经内科、中医科及心血管科，其就诊例次占比分别为63.55%、17.15%、8.59%；其余高血压科、疼痛门诊、消化内科、呼吸内科、心理门诊、耳鼻喉科等其他科室合计占比10.71%，详见表3。

表3 失眠的就诊科室分布

我院诊断失眠为主要疾病占66.7%，伴随一到两种其他疾病的占到25.52%和7.78%。对于失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病[5]。从就诊患者的复杂性来看，神内和呼吸科多单纯诊断失眠障碍，心血管、高血压、消化门诊失眠患者多伴随心脑血管并发症如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、头晕和眩晕等[5-6],见表4。

表4 失眠及其共病诊断

2.5 用药时间 短期失眠不超过3个月，通常几天到几周，有明确的诱因或溯源，包括身体，心理和社会性的。慢性失眠持续时间一般超过3个月，每周至少3个晚上，伴随日间机能下降[11]。在病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育基础上，酌情给予催眠药物，从小剂量开始，达到有效剂量后谨慎调整药物剂量，做到按需、间断、足量给药，每周服药3～5 d[7]。统计我院镇静催眠类药物用药时间，94.28%控制在1周内，用药超过8周的单项用药不超过5%，总体占比为2.3%。

表5 镇静催眠类药物的用药时间统计(例数，%)

3 讨论

我院门诊失眠患者就诊例次分布显示，失眠例次随着年龄的增长而逐步上升，在50～60岁期间达到最高值后逐步下降，且40～70岁范围内女性患者例次与男性患者例次比例差异尤其显著。考虑随着年龄增长，退休延迟、中老年人群需要同时面对来自社会、家庭等多方压力，但自身的身体机能却逐步减退，并出现复杂的、慢性的、基础性疾病，尤其是女性，性格相对男性比较敏感，加上该年龄段生理上处于卵巢功能衰退时期，雌激素分泌减少导致的自主神经功能紊乱继发心理变化，可能导致失眠、焦虑等疾病发生[12]。一项研究表明美国超过50%的≥65岁老年人表现出入睡困难、早醒和夜间频繁觉醒等症状[13]。美国社区65～74岁的老人失眠发病率为46%，75～84岁发病率上升到50%[14]。因此，应特别注意中老年人失眠的早期介入，尤其是对中老年女性的关爱及心理疏导，以防失眠症状向慢性失眠发展。

抑郁症发作和季节变化是否存在相关性一直存在争议，加拿大的人群调查发现季节导致的抑郁、焦虑、失眠或嗜睡、沮丧等情感变化在青少年中更容易发生[15-16]。但从本研究回顾性分析中仅发现2015及2016年的秋冬门诊失眠诊疗例次呈上升趋势，2017年的1～8月份较2015年、2016年同比快速增长，但全年各季度趋于平均，考虑2017年上海市整体社会经济快速发展、生活压力及工作竞争不断增大，导致普遍压力增加为该现象产生的因素之一。

从患者就诊科室分析，当患者主要症状变为睡眠紊乱，多数倾向去神内和中医门诊就诊，当失眠合并其他疾病时，患者多倾向先在心血管科、呼吸科等常见慢病门诊就诊。同时，调查发现神内医师通过问答是否存在入眠困难、易醒、眠浅梦多以及是否影响白天正常生活来判断睡眠情况，而高血压门诊等科室由于就诊患者较多，以主诉为主的问诊方式可能会导致不必要的药物治疗，在后期应考虑采用电子化问卷评估、结构化问诊等方法进一步规范失眠症的诊疗过程，规范就诊流程针对失眠合并其他病症的患者采用更为安全、有效、合理的治疗方案，减少不合理用药的情况发生。

而从呼吸科门诊在引导并纠正失眠患者存在的不良睡眠卫生习惯，减少不必要的药物治疗的经验看来，院内可利用自媒体等宣传宣教的方式，进一步普及对患者的睡眠教育，通过建立合理的睡眠习惯，学会自主调节个人情绪、记录睡眠日记等方式减少失眠发生。

从我院门诊失眠患者用药情况分析，虽然我院门诊诊疗中会辅以中药及中成药，但还是以西药治疗为主，但用药量总体控制在4周以内，>8周的不到2.3%。针对老年患者用药，也保持谨慎尽量使用non-BZDs药品，以防老年患者出现药物依赖成瘾的并降低跌倒风险，提高用药安全性。