双相障碍Ⅰ型首发躁狂患者7年随访研究

崔伟，郑冬瑞，芦云平，于超，严保平，张云淑，崔利军

双相障碍Ⅰ型(BD-I)是指只有1次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作的一类心境障碍，这是临床上最常见的情感障碍[1]。BD-I可以任何发作形式为首发临床相。以抑郁为首发相的BD-I因存在高误诊率，得到了更多的关注和研究。为更全面的认识BD-I及优化干预策略，本研究分析以躁狂为首发相BD-I的临床特征。

1 对象和方法

1.1 对象

为2011年10月至2013年10月本院门诊和住院患者。入组标准：①年龄18～60岁；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)BD-I单次躁狂发作的诊断标准，并经DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版(SCID-I/P)诊断复核；③杨氏躁狂量表(YMRS)≥20分；④取得患者本人或监护人知情同意。排除标准：①脑器质性疾病和严重躯体疾病的患者；②痴呆、精神发育迟滞、疑似或确诊为癫痫者；③精神活性物质依赖和滥用的患者；④哺乳期和妊娠期妇女。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 由经过统一培训、熟悉研究方案的主治及以上精神科医师根据患者7年间门诊和住院的病历资料及患者或知情人的访谈完成人口学及临床资料收集、调查问卷和量表的评估。人口学资料包括性别、年龄、职业、婚姻状况、受教育水平、体质量指数(BMI)等，以及随访结束时人口学状况的变化；疾病特征包括精神疾病家族史、病前有无应激性生活事件、核心症状、YMRS评分、是否伴有精神病性症状等，以及随访7年来纵向疾病特征(总发作次数、首次复发间隔时间、复发临床相、伴发特征等)；治疗情况包括发病至首次治疗时间、急性期/巩固期/维持期治疗情况等。随访结束时进行量表评估：药物依从性评定量表(MARS)评估调查时患者对药物治疗的依从情况，总分≥6分视为依从性好；整体功能评定量表(GAF)评估调查时患者的社会功能水平,以GAF≤70分为社会功能不良。

2 结果

2.1 入组者随访前后人口学状况的变化

共入组147例，其中101例完成7年随访，资料纳入分析。其中男49例(48.5%)，女52例(51.5%)；首发年龄18～46岁，平均(24.8±6.6)岁。随访7年后患者的BMI、无业/失业比例较首发时明显增高；学生/军人比例明显降低；已婚、再婚及分居/离异比例明显增高(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 入组者随访前后人口学状况的变化例数，%)

2.2 随访期间临床特征及治疗情况

首发时：阳性精神疾病家族史者31例(30.7%)、病前有应激性生活事件者23例(22.8%)、YMRS总分(24.57±4.70)分、易激惹型躁狂发作者54例(53.5%)、伴精神病性症状者33例(32.7%)、发病至接受治疗间隔时间10[7，30]d、急性期治疗时间(37.35±16.92) d、接受维持期治疗者25例(24.8%)。7年间随访情况：首次复发间隔时间(22.20±16.98)个月、1年内复发者40例(39.6%)、总发作(4.95±1.81)次、躁狂发作4[1，8]次、只有躁狂发作者32例(31.7%)、抑郁发作1[0，4]次、易激惹型躁狂发作2[0，8]次、伴有精神病性症状发作1[0，10]次、住院治疗3 [0，10]次、接受维持期治疗2[0，6]次，每位患者总发作次数不同，为了比较，将不同临床相和伴发特征的发作次数/总发作次数(占比)纳入研究，躁狂发作占比中位数0.8[0.66，1.00]、抑郁发作占比中位数0.2[0，0.29]、易激惹型躁狂发作占比中位数0.75[0.4，1.00]、伴精神病性症状发作占比中位数0.2[0，0.59]、住院治疗占比中位数0.8[0.6，1.00]、接受维持期治疗占比中位数0.4[0.25，0.67]次。7年后MARS总分(5.75±2.73)分，MARS总分≥6分药物依从性好者49例(48.5%)； GAF总分(67.12±10.02)分，GAF≤70分功能不良者63例(62.4%)。

2.3 随访7年后影响社会功能的因素分析

单因素分析显示：首发时伴精神病性症状患者的GAF总分(64.18±10.15)明显低于不伴者(68.54±9.71)(t=-2.087，P=0.039)；7年间仅有躁狂发作的患者GAF总分(70.44±9.46)明显高于有躁狂及抑郁发作者(65.58±9.96)(t=-2.316，P=0.023)。相关分析显示：GAF总分与7年间总发作次数(r=-0.392，P=0.000)、易激惹型躁狂发作占比(r=-0.280，P=0.005)、伴精神病性症状发作占比(r=-0.265，P=0.007)呈负相关；与7年间接受维持期治疗占比(r=0.319，P=0.001)、7年后MARS总分(r=0.238，P=0.017)呈正相关。多元线性回归分析显示：以GAF总分为因变量，单因素分析有统计学意义的变量为自变量，GAF总分与7年间的总发作次数、易激惹型躁狂发作占比和伴精神病性症状发作占比呈负相关，与7年间只有躁狂发作呈正相关(P均<0.05)。见表2。

表2 GAF总分影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

国内外BD管理指南中均提到，BD发病年龄<25岁居多。本研究BD-I躁狂发作患者首发年龄(24.82±6.61)岁；与指南一致。本研究发现，发病7年后患者BMI较发病初显著增高；为期3年的随访研究[2]发现，首发躁狂的BD患者 BMI呈明显的上升趋势，BMI升高为疾病复发的独立危险因素。本研究患者首发时从起病到接受治疗的时间中位数为10 d，80%患者首次发作时接受了住院治疗；与患者躁狂发作时对外界干扰和危害性大，容易引起关注，从而能够更早地接受治疗或住院治疗[3]。本研究显示，随访7年间，患者平均发作(4.95±1.81)次，第1年复发率为39.6%。Kessing等[4]在综述中提到成人BD患者1年内的复发率为31.0%～42.0%；可见BD-I患者在第1年复发率很高。早期普遍认为BD呈发作性病程，缓解期社会功能多数恢复到病前水平，较精神分裂症等其他重性精神障碍会有一个比较好的预后；然而随着对BD-I认识的不断深入，发现约一半患者即使经过充分治疗或处在缓解期，仍存在部分残留症状和认知水平下降，反复发作会造成持续的人格改变和功能受损，给患者、家庭和社会带来较重的疾病负担[5]。本研究发现，随访7年后，首发躁狂BD-I患者GAF总分为(67.12±10.02)分，62.4%患者社会功能不良。人口学资料分析发现，患者发病7年后的职业和婚姻状况有显著变化，无业/失业、离异/分居/再婚等不良结局增加，受教育水平等良性结局没有提升；这也是功能受损的体现。本研究多元线性回归分析发现复发次数越多、易激惹型躁狂发作次数越多、伴精神病性症状发作越多，患者GAF总分越低，远期社会功能越差。国外研究也发现，BD发病次数越多，社会功能受损越严重[6]，精神病性症状评分越高，预后较差[7]。

Kulkarni等[8]研究显示，首发躁狂的BD患者之后的发作中以躁狂发作为主，躁狂发作频率是抑郁发作的2～3倍。本研究也发现以躁狂为首发临床相的BD-I患者复发以躁狂发作为主，躁狂发作次数是抑郁的4倍，且有31.7%的患者只有躁狂发作,没有抑郁发作。在本研究中只有躁狂发作被做为7年后社会功能评分正相关影响因素筛选出来，单纯躁狂发作的患者远期社会功能结局相对更好；推测单纯躁狂发作患者可能存在疾病的异质性[9]，有别于躁狂抑郁交替发作者。

BD-I首发躁狂患者随访7年发现，总发作次数平均为4.95次；1年内复发率为39.6%。7年间总发作形式以躁狂发作为主，躁狂发作次数为抑郁的4倍，31.7%患者只出现过躁狂发作。7年后62.4%的患者存在社会功能不良。复发次数越多、易激惹型躁狂和伴精神病性症状的发作次数越多，患者远期社会功能越差，单纯躁狂发作患者，远期社会功能相对良好。