电刺激生物反馈干预结合康复护理在先天性巨结肠术后肛门失禁患儿中的应用

孙 瑛 尹 强 唐 倩 刘 琴 万四红 彭 霞

湖南省儿童医院普外一科，湖南长沙 410007

先天性巨结肠（hirschsprung’s disease，HD）患儿结直肠远端缺乏神经细胞控制，导致结直肠难以正常蠕动，患儿易出现排便异常，而随粪便蓄积于肠道，还可引发重症感染[1]。手术是治疗HD的主要手段，通过切除无神经节细胞的肠段，使正常肠段下拉，与肛门吻合，可改善患儿结直肠功能[2]。但有研究报道，部分HD 患儿术后可出现肛门失禁（fecal incontinence，FI），患儿难以自控肛门排气或排便，影响患儿身心健康[3]。有关HD 术后FI的发生机制已有研究报道，认为与手术相关的神经损伤有关[4]。临床可通过协助患儿调整饮食及日常活动，对患儿肛门括约肌进行电刺激生物反馈干预，以改善患儿肛门功能[5]。但目前有关何种方法能迅速改善患儿FI 尚无统一定论。基于此，本研究观察HD 术后FI 患儿行电刺激生物反馈干预结合康复护理的获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年12 月至2019 年12 月某三甲儿童医院收治的85例HD 患儿作为研究对象，按随机数字表法分为对照组43例和观察组42例。对照组年龄3～6 岁，平均（4.41±1.07）岁；男37例，女6例；HD 分型[6]：长段型11例，短段型3例，普通型26例，全结肠型3例；FI 程度：轻度17例，中度26例。观察组年龄2～6 岁，平均（4.36±1.15）岁；男35例，女7例；HD 分型：长段型12例，短段型3例，普通型25例，全结肠型2例；FI 程度：轻度18例，中度24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属对本研究内容及实施知情同意。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①符合HD 诊断标准[7]，患儿有顽固性便秘、肠梗阻、反复发作的小肠结肠炎等症状；②均于医院择期行腹腔镜HD 根治术；③患儿术后有不自主排便症状；④行肛门直肠功能检查（肛门括约肌肌电图、直肠肛管测压、肛门超声等）结合患儿症状确诊为FI；⑤FI 反复发作，时间＞1 个月。（2）排除标准：①伴有营养不良；②因脑神经病变引起的大便失禁；③术前便伴有FI；④合并小肠结肠炎；⑤合并肠穿孔。

1.3 方法

1.3.1 常规干预 两组均实施常规干预，包括监测患儿病情，指导患儿饮食及运动，督促患儿进行肛门康复训练等。

1.3.2 对照组 实施电刺激生物反馈干预，仪器选用加拿大Urostym 生物反馈电刺激仪，电流强度从0 mA开始逐渐增加，不宜超过20 mA，电刺激频率设置为10 Hz，波宽为100～400，采用电极棒持续刺激患儿直肠括约肌及附近盆底肌、肛门等神经系统，以患儿无疼痛感，有刺激感为宜，干预20 min/次，2 次/周，共干预5 周。干预完成后，进行生物反馈干预，采用温生理盐水灌肠，排空大小便，消毒肛周皮肤，患儿取仰卧位，面对肌电感受器，指导患儿放松肛门肌肉，将直肠探头插入肛门，观察显示器指示，指导患儿放松或收缩肛门括约肌，干预20 min/次，2 次/周，共干预5 周。

1.3.3 观察组 在对照组基础上增加康复护理。①指导使用一次性尿垫：指导家属为患儿使用一次性尿垫，以缩小患儿粪便潮湿污染范围，减少患儿皮肤损伤，并及时更换一次性尿垫。②指导使用卫生棉条：于患儿肛门内置入卫生棉条，具有较强吸收力，可预防渗漏，且置于肛门内可起到吸收、堵塞大便作用，可减少患儿不自主排便次数。③肛周护理：患儿取侧卧或仰卧位，双膝屈曲，裤子脱至膝部，取仰卧位，臀下放便盆，盖好被子，臀部暴露，用温水清洗肛周皮肤。清洗后采用柔软棉质毛巾擦干患儿肛周皮肤，并用低功率电吹风吹干患儿皮肤，保持肛周皮肤干燥，若有皮肤发红或破溃，涂抹护肤粉。④饮食干预：营养师为患儿制订膳食方案，早期食用流食，术后7 d 逐渐过渡到正常饮食，增加膳食纤维摄入，至少6.8 g/d，减少单糖和多元醇食物摄入。⑤心理干预：心理咨询师需及时了解患儿负性情绪及康复过程中的不适感受，给予患儿鼓励和支持，与护理人员沟通，改善一次性尿垫、卫生棉条的使用，提高患儿舒适感。指导家属为患儿提供支持。⑥排便日志填写：护理人员记录患儿每日排便次数，粪便性状、颜色等，及时更改护理方案。⑦肛门功能训练：指导患儿进行缩肛运动，年龄较小的患儿由护理人员协助进行，护理人员佩戴手套，用手指轻触肛门处，以刺激肛门反射性收缩。年龄较大的患儿需自行做缩肛运动，早晚各30 次，护理人员在旁监督。每日早晚于固定时间进行排便反射训练，指导患儿一次性排空大便。⑧出院后干预：患儿出院后，每周电话随访1 次，指导家属对患儿肛周皮肤进行护理，监督患儿进行排便功能训练，并定期带患儿到院接受检查。干预5 周。

1.4 评价指标

于干预前、干预5 周后比较以下指标。①直肠感觉阈值：指导患儿放松，直肠内置入气囊，向气囊内缓慢注入气体，记录患儿初始感觉容量（觉察直肠内有东西时气体量）、排便感觉容量（有排便感觉时气体量）、最强便意容量（有强烈排便感觉时气体量）。②肛门直肠动力学：仪器选用Given 公司ManoScan360 高分辨测压仪检测患儿肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t 检验，组内用配对样本t 检验；计数资料用例数和百分比率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前、干预5 周直肠感觉阈值比较

两组干预前初始感觉容量、排便感觉容量及最强便意容量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组干预5 周后初始感觉容量、排便感觉容量及最强便意容量均较干预前升高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前和干预5 周直肠感觉阈值比较（ml，）

表1 两组干预前和干预5 周直肠感觉阈值比较（ml，）

2.2 两组干预前、干预5 周肛门直肠动力学比较

两组干预前肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组患儿干预5 周后肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压均较干预前升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前和干预5 周肛门直肠动力学比较（）

表2 两组干预前和干预5 周肛门直肠动力学比较（）

3 讨论

HD 术后FI 属于神经性FI，与直肠敏感性改变、肛门直肠压力异常密切相关，临床治疗以促进患儿肛门括约肌功能恢复，改善肛门神经收缩及排便情况为原则[8-9]。目前肛门括约肌锻炼、物理疗法逐渐被用于HD 术后FI 干预中，电刺激生物反馈干预是常采用方法之一[10]。

李振宇等[11]研究证实，生物反馈联合电刺激对FI患者有确切短期疗效，可及时改善患者FI 症状，提高患者生活质量。多方研究还指出，FI 患儿心理较为脆弱，且FI 症状可造成患儿严重不适，干预配合度差，还需对患儿实施康复护理[12-13]。基于此，本研究对FI患儿行电刺激生物反馈干预结合康复护理，结果显示，观察组干预5 周初始感觉容量、排便感觉容量及最强便意容量均高于对照组，提示电刺激生物反馈干预结合康复护理可改善HD 术后FI 患儿的直肠感觉阈值。主要原因在于，电刺激主要通过对局部肌肉及神经产生定位定量刺激，修复神经损伤，发挥干预效果[14]。而生物反馈干预可通过显示器指示，引导患儿进行规律的肛门收缩及扩张，为患儿提供科学训练，协助电刺激干预，提高电刺激疗效，使患儿直肠敏感性得到进一步改善，排便阈值升高，肛门自制能力增强[15-16]。在此基础上结合康复护理，通过一次性尿垫、卫生棉条的使用及肛周护理，增加患儿干预期间舒适感，并有助于改善患儿肛周皮肤状况，减少FI 相关炎症的发生，可减少炎症影响患儿直肠感觉，提高患儿对肛门锻炼的配合度；通过饮食干预、心理干预，改善患儿身体状况，减轻负性情绪，提高患儿对肛门锻炼的配合度[17-18]。

观察组干预5 周肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压均高于对照组，其中肛管最大收缩压可反馈患儿收缩肛门时，肛管所受压力，最长收缩时间可反馈患儿维持肛管收缩的时间，肛管静息压可反馈患儿静息状态下肛管所受压力[19]。提示电刺激生物反馈干预结合康复护理可改善HD 术后FI 患儿的肛门直肠动力学。主要原因在于，采用电刺激和生物反馈干预可改善患儿直肠感觉阈值，患儿神经纤维传导恢复正常，对肌肉的控制改善，因此患儿肌肉收缩及扩张功能逐渐恢复正常，肛门直肠动力学改善[20-21]。此外，电刺激和生物反馈干预可刺激肛门括约肌及肛提肌神经，不仅有助于促进患儿肌肉规律性收缩与扩张，还可提高括约肌力量，从而进一步改善肛门直肠动力学[22-23]。康复护理通过饮食干预，增加患儿膳食纤维摄入，而膳食纤维可增加粪便体积，刺激肠道蠕动，促使患儿肠道功能恢复，减少单糖和多元醇食物摄入，可减少腹泻和排出松散粪便，有助于改善患儿排便规律性，进而可改善肛门直肠动力学[24-25]。但因本研究观察时间尚短，未能分析患儿远期预后，还应进一步展开研究、延长观察时间，探讨HD 术后FI 患儿行电刺激生物反馈干预结合康复护理的远期获益。

综上所述，HD 术后FI 患儿接受电刺激生物反馈干预结合康复护理获益较为理想，更利于改善患儿直肠感觉阈值及肛门直肠动力学，有较高的应用价值。