吗啡复合布比卡因用于收肌管阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果

黄 辉，李元海，周 磊，鲁显福，董林剑

（安徽医科大学第一附属医院高新院区麻醉科，安徽 合肥 230022）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节病变的有效手段，但TKA 手术会导致术后剧烈的疼痛。近年来收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）已广泛应用于全膝关节置换术后镇痛[1]。但单次神经阻滞的镇痛效果有限，如何增强神经阻滞的镇痛效果一直是临床研究的重点。El Sherif FA 等[2]的研究在行腹横肌平面阻滞时加入吗啡增强了其镇痛效果，另有研究使用右美托咪定复合罗哌卡因行收肌管阻滞，证实其镇痛效果得到增强[3]。但至今还没有研究验证在收肌管阻滞时加入吗啡对TKA 术后疼痛的影响。本研究旨在探讨对于行全膝关节置换术的患者，超声引导下吗啡加布比卡因行收肌管阻滞进行术后镇痛的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经伦理委员会批准（批号PJ2019-15-08）。选择2019 年9 月～2020 年7 月于安徽医科大学第一附属医院行择期膝关节置换的患者62 例，年龄＞18 岁，ASA 分级Ⅱ或Ⅲ级，智力健全且签署知情同意书。排除对实验过程中使用的任何药物过敏、有阿片类药物依赖史、BMI＞35 kg/m2、神经肌肉病变、妊娠状态、有慢性疼痛或药物成瘾的患者。使用电脑随机数字表法将所有符合条件的入组患者分为布比卡因组（GB 组）与吗啡组（GM 组）。两组年龄、性别、BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较（，n）

表1 两组一般情况比较（，n）

1.2 方法 神经阻滞患者在预计手术前30 min 接入麻醉诱导间。常规监测后开通静脉通路。嘱患者取仰卧位，患肢稍微屈曲外旋以充分暴露大腿内侧皮肤。常规消毒后，将高频线阵超声探头（5～12 Hz）置于患者大腿中部，近似髂前上棘与髌骨连线中点，短轴视图上可见股动静脉位于缝匠肌下方，股内侧肌与长收肌之间。向近端（头侧）滑动探头，当见到缝匠肌位于股动脉外侧时为穿阻滞部位，2%利多卡因行局部麻醉后，使用平面内法置入22G 神经阻滞穿刺针，针头位于股动脉与缝匠肌之间时即为注射部位。回抽无血后，GM 组在阻滞部位注射0.375%布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056440，规格：5 ml∶37.5 mg）20 ml，GB 组注射0.375%布比卡因+3 mg 吗啡（东北制药集团，国药准字H210224436，规格：1 ml∶10 mg）共20 ml 完成收肌管阻滞。

1.3 观察指标 比较两组患者术后两天的阿片药物用量，及气管拔管后（T0）、术后6（T6）、12（T12）、24（T24）、48h（T48）的VAS 评分，术后2 天的股四头肌肌力和术后恶心呕吐皮肤瘙痒等并发症情况。疼痛程度分级标准为：①0：无痛；②1～3：轻度疼痛；③4～6：中度疼痛；④7～10：重度疼痛。肌力分为0～5 级：①0 级：肌肉完全无收缩；②1 级：肌肉有收缩，但不能带动关节；③2 级：肌肉收缩可带动关节但不能对抗重力；④3 级：肌肉收缩可对抗重力，但不能对抗阻力；⑤4 级：肌力可对抗一定程度阻力；⑥5 级：完全正常。

1.4 统计学方法 使用SPSS 16.0 进行数据录入和分析。定性资料用（n）和（%）来描述，组间比较采用χ2检验。计量资料用（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后阿片类药物用量比较 GB 组术后术后第1 天阿片类药物消耗量高于GM 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后第2 天阿片药物消耗量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后阿片类药物用量比较（，mg）

表2 两组术后阿片类药物用量比较（，mg）

2.2 两组术后不同时间点疼痛评分比较 GB 组在术后6、12、24 h 的VAS 评分高于GM 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后48 h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间点疼痛评分比较（，分）

表3 两组术后不同时间点疼痛评分比较（，分）

2.3 两组术后肌力、并发症及住院天数比较 两组术后24 h 与48 h 肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后主要并发症为恶心呕吐，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后下肢肌力、并发症发生率比较[，n（%）]

表4 两组术后下肢肌力、并发症发生率比较[，n（%）]

3 讨论

以往股神经阻滞（FNB）为膝关节手术后镇痛的常用手段，能有效缓解术后疼痛[4]，但王欣等[5]的研究表明股神经阻滞会抑制术后股四头肌肌力，可能会增加患者术后早期跌倒的风险。近年来收肌管阻滞在临床中得到了越来越多的应用[6]。一项比较持续ACB 和持续FNB 的随机对照研究显示，两者为患者提供了几乎同等程度的术后镇痛，两组患者在术后的疼痛感受与镇痛需求几乎相同[7，8]。另有研究显示，与股神经阻滞相比，在术后0 及24h 时非运动状态下接受收肌管阻滞的患者疼痛评分更低，而且ACB 对于运动神经的保留作用，允许患者更快的进行功能锻炼[9]。收肌管为一长管状结构，收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）已经被证明可以有效地减轻膝关节镜手术患者术后的疼痛和减少吗啡的消耗量。Abdallah FW 等[10]比较了近、中、远端收肌管阻滞的效果，证实近端收肌管阻滞相比中远端阻滞有更好的术后镇痛效果，减少了术后阿片类药物用量。本研究选择行近端收肌管阻滞进行研究。

吗啡联合局麻药使用能延长镇痛时间，其可能的机制为：①吗啡的脂溶性低，体内吸收代谢速率较慢，能够较长时间发挥镇痛作用；②吗啡被代谢后的产物同样具有药理活性，仍能发挥镇痛效果[11]；③人体内μ-阿片类受体在周围神经纤维上同样广泛分布，当这些受体被激活时，即能产生有效的镇痛作用[12]。本研究结果显示，吗啡组术后6、12、24 h的VAS 评分低于布比卡因组，且术后第1 天累计阿片药物用量明显减少，这与既往类似研究相似[13]。本研究中术后第2 天时两组疼痛评分与阿片药物消耗量相近，可能与此时神经阻滞效果基本消退有关。吗啡的副作用包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。El Sherif FA 等[11]的研究在神经阻滞后测定了患者血液循环中吗啡的药物浓度，发现神经阻滞后仅在血液中检测到了极低浓度的吗啡，而吗啡的许多副作用是中枢系统的阿片受体被激活后所致，因此吗啡并不导致并发症增加。本研究中术后主要并发症为恶心呕吐，但两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与上述研究相符。此外，本研究显示在局麻药中加入吗啡后对患者术后下肢肌力并无影响，这可能是因为近端收肌管阻滞的药物并没有扩散进入股三角，下肢的运动神经并未被阻滞，与Tran J 等[14]研究一致。

本研究仍有一些不足之处。首先，研究未检测患者血清中吗啡的药物浓度，无法确定吗啡增强神经阻滞效果的具体机制。其次，术后并未对患者术后的远期结局进行跟踪随访，无法评价此实验方法能否对患者的远期预后产生积极作用，仍需要更进一步研究。

总之，对进行全膝关节置换术的患者行收肌管阻滞术后镇痛时，在局麻药中加入小剂量的吗啡能够增强其术后镇痛效果，减少术后镇痛药的用量，而不增加术后并发症。