基于卫生系统宏观模型的北京市家庭医生式服务发展影响因素探索

张天程，张丹丹，冯郑文，陈小垒，杜 娟

（1.首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京 100069；2.济宁医学院附属医院兖州院区健康管理中心，山东 济宁 272100）

家庭医生式服务（family doctor service）是一种优质、个性化、连续性的健康管理服务，是通过社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并建立稳定的服务关系来实现的[1，2]。家庭医生签约服务通过引导更多的居民社区首诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成，从而达到提高卫生系统效率的目的[3,4]。从2009 年至今，我国政府接连出台了一系列的政策，积极推动家庭医生式服务在国内的推广。其中，中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出“完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链”的战略目标。北京市自2010年率先实行家庭医生式服务，在取得一些成效的同时，仍然存在一系列问题制约着家庭医生式服务的发展。目前，对于家庭医生式服务的研究多为医患双方的视角[5-8]，家庭医生式服务是一个系统的工程，推广不仅受卫生系统内因素的影响，还与社会大系统有着密切的联系并受其影响。卫生系统宏观模型[9]是一个应用系统分析思想描述卫生系统运作规律的模型，其不仅包含描述卫生系统行为内部动力的内部子模（结构、过程、结果等），还包含了体现社会大系统对卫生系统影响的外部子模（社会经济、政治、社会文化、环境等）。在政策问题根源分析中，运用卫生系统宏观模型可以明确特定问题坐落的范围和子模；借助子模间的关系可以系统的搜寻影响因素，为构建标本兼治的解决策略奠定基础。本研究基于卫生系统宏观模型，从内部子模中的结构、过程、结果和外部子模中的社会经济、政治、文化6 个维度利用德尔菲专家咨询法探索影响北京市家庭医生式服务发展的关键因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 遴选咨询专家 本研究于2017 年9 月～11 月共选取了28 位专家参与咨询。专家遴选标准为（符合以下两项之一）：①从事全科或者社区卫生服务管理研究10 年以上，本科及以上学历，具有高级职称；②从事社区卫生服务管理工作5 年及以上，本科及以上学历，具有中级及以上职称，具体情况见表1。

表1 专家的基本情况（n，%）

1.2 方法

1.2.1 初步拟定专家咨询表 本研究在课题前期进行的定性访谈的基础上[10，11]，结合文献分析，以卫生系统宏观模型作为理论框架，初步拟定了影响北京市家庭医生式服务发展的影响因素列表，包含结构、过程、结果、社会经济、政治、文化6 个一级指标，36 个二级指标。其中结构维度下有20 个二级指标，过程维度下有3 个二级指标，结果维度下有7 个二级指标，社会经济、社会文化、社会政治下均为2 个二级指标。专家咨询表包括研究背景、研究目的、专家基本情况、专家权威程度量化表和指标评价表等。专家权威程度量化表反映了专家对各一级指标的熟悉程度以及理论分析、实践经验、同行了解和直觉4 个因素对专家判断的影响程度，专家意见的权威程度取决于专家对该研究领域的熟悉程度和判断依据，权威程度越高，咨询结果的可信度也越高；指标评价表用于评价各指标的重要性，采用Likert 5 级评分法，“最不重要”到“最重要”依次对应1～5 分；专家意见协调程度用协调系数Kendall's W 表示，取值范围为0～1，协调系数Kendall's W 越高表示专家意见越趋于一致。

1.2.2 专家咨询 ①第一轮专家咨询：通过E-mail 向专家提供第一轮函询问卷，专家对所有指标的重要性进行评价并提出修改意见。回收第一轮咨询表后，结合统计学分析和专家意见修改和删除了一些指标，形成了第二轮专家咨询问卷。②第二轮专家咨询：专家对各指标的重要性进行打分并提出修改意见。回收问卷后对数据进行汇总、分析，专家意见趋于一致且较为可靠，从而得出影响北京市家庭医生式服务发展的重要因素。

1.3 统计学处理 采用Excel 2016 和SPSS 26.0 进行数据录入及统计分析。运用德尔菲法评价专家积极系数、专家权威程度、协调系数及重要性评分，计算各项指标重要性评分的算术均数、变异系数。为了提高研究的可信度，在第一次专家咨询和第二次专家咨询中均以同时满足重要性判断均数＞3.50 且变异系数＜0.25 作为界值，并结合专家的意见进行影响因素筛选。对专家协调系数（W）进行χ2检验，若P＜0.05 则表示差异具有统计学意义，认为专家的评断标准较为一致，测量结果可信度较高。

2 结果

2.1 专家积极系数 第一轮专家咨询的专家积极系数为96.43%（27/28），第二轮专家咨询的专家积极系数为92.86%（26/28），表明专家对本研究态度积极。

2.2 专家意见的权威程度 通过本研究中的6 个一级指标的专家权威程度的量化分析，可知参与本次调查的专家权威程度较高，见表2。

表2 一级指标专家权威程度量化表

2.3 专家意见协调程度 通过研究两轮专家咨询的专家意见协调程度，可知第二轮的专家的协调系数提高，说明专家意见趋于一致，测量结果可信度较高，见表3。

表3 两轮德尔菲函询专家意见重要性协调系数比较

2.4 专家咨询结果

2.4.1 第一轮专家咨询结果及项目调整 第一轮专家咨询中，全部一、二级指标的重要性平均分均＞3.50分，但“结构”维度下的二级指标“是否有激励医科院校学生选择从事全科医生工作的激励措施”“对于去基层医疗卫生机构进行诊疗服务的综合医院医生，政府是否给予适当补贴”和“过程”维度下的二级指标“二级及以上医院是否向社区卫生服务机构提供人员培训”变异系数＞0.25，因此剔除。除此之外，根据专家的意见，结合课题组讨论的结果，将“结构”维度下的2 个二级指标：“家庭医生式服务是否有明确的工作任务”和“家庭医生式服务团队是否有明确的制度规范”删除，同时在“社会文化”维度下增加了1个二级指标——“所居住社区或工作单位的健康氛围”，在“结果”维度下增加了2 个二级指标——“签约病人主要慢性疾病的控制率”和“签约居民健康知识的知晓率和健康行为形成率”。最终得到6 个一级指标、34 个二级指标作为第二轮的待评指标。

2.4.2 第二轮专家咨询结果 第二轮专家咨询中，全部一、二级指标的重要性平均分均＞3.50 分且变异系数＜0.25，没有专家提出意见，故保留全部指标。第二轮专家打分情况见表4。

表4 第二轮专家咨询得分情况

2.5 北京市家庭医生式服务发展前10 位的影响因素通过对表4 中各二级指标重要性评分的排序，得出影响北京市家庭医生式服务发展前10 位的因素见表5。

表5 北京市家庭医生式服务发展前10 位的影响因素

3 讨论

3.1 专家咨询结果的可靠性 德尔菲法一般选取15～50 位专家进行咨询，可能会导致结果的偏差，本研究遴选了28 位专家，符合理论要求。本研究纳入的专家涵盖了北京市社区卫生服务管理研究者、北京市社区卫生服务中心主任或副主任以及北京市及各区社区卫生服务管理中心主任或者副主任，分别作为家庭医生式服务的主要研究者、主要执行者和主要管理者，能为指标体系提供政策理论与实践经验相结合的综合意见。两轮专家咨询的专家咨询表有效回收率均在90%以上，并且部分专家提出了文字意见，说明专家对本研究的重视。本研究所咨询的专家的权威程度均值为0.801，达到了可接受的标准，保证了指标预测的可靠性。在第一轮专家咨询中，二级指标的重要性协调系数为0.255，第二轮咨询中，提高至0.332（P＜0.05），说明专家意见趋于一致，咨询结果可靠。

3.2 研究结果的科学性 家庭医生式服务是一个系统的工程，影响家庭医生式服务的因素既有卫生系统内的，又有卫生系统外的。卫生系统宏观模型包含内部子模和外部子模，分别涵盖卫生系统内、外的各类影响因素，这为全面的研究家庭医生式服务的影响因素提供了思路。

从外部来看，家庭医生式服务的发展依托于卫生系统这一载体[12]，且不可脱离社会的影响。因此，本研究以卫生系统宏观模型外部子模中的社会经济、社会文化、社会政治的3 个维度来分析影响家庭医生式服务发展的外部因素。从内部来看，家庭医生式服务供方的能力和配置、需求方对服务的认知度和利用度以及最终的服务效果等因素也会影响家庭医生式服务的发展。因此，从卫生系统宏观模型内部子模中的结构、过程、结果3 个维度归纳和探索影响家庭医生式服务发展的内部因素。本研究基于卫生系统宏观模型，定义每一个内部子模和外部子模的内涵和范围，并将相应的影响因素归纳其中，从而理清北京市家庭医生式服务发展的主要问题之间的逻辑关系，其研究结果具有科学性。

3.3 探究家庭医生式服务影响因素的意义 通过对2 次德尔菲专家咨询结果进行统计分析，归纳出了目前制约北京市家庭医生式服务发展的主要因素，这为如何进一步推进家庭医生式服务的发展提供了参考。

从卫生系统内部来看，绩效考核机制不完善，绩效分配合理性有待进一步提高。薪酬制度的设计应该体现出供方技术劳动的价值，应该符合多签多得优绩优酬的原则，然而在目前绩效封顶、总额有限的条件下，并不能拉开医务人员的差距，这使得供方积极性难以调动。

从卫生系统外部来看，第一，虽然近年来国家出台了相关政策呼吁提高全科医生收入，但是并未真正消除全科医生与专科医生的收入差距，也未能体现出全科医生相较其他行业的职业含金量[13]。在英、美、德的全科医生收入达到社会平均工资的3～4倍，荷兰和澳大利亚也在2.3 倍左右，其职业含金量高于其他行业平均水准。现阶段应从文化宣传、经济支持、政策倾斜等多方面，设法提高全科医生的经济收入和社会地位，从而从根本上推动家庭医生式服务的发展。第二，医保报销政策向基层的倾斜不足，不足以起到分流的作用。若医保报销政策向基层卫生服务机构倾斜到签约与不签约的患者在接受相同医疗服务时，自己负担的费用产生明显差距，则会促使更多的社区居民主动选择家庭医生式服务，从而使家庭医生式服务得到进一步的推广应用。第三，社区居民对自身健康的重视程度不足是不可忽视的问题。从需求侧强化个人健康责任，提高全民健康素养，引导居民自主自律形成健康的生活方式，才能促使其自觉自愿的积极签约。

综合考虑卫生系统内部子模和外部子模进行政策问题根源分析，卫生系统内部应增加绩效考核与激励机制，卫生系统外部应提高对供方价值的合理补偿、加大医保报销政策向基层的倾斜、设法提高居民的健康素养，从根源上促进家庭医生式服务的可持续发展。