对脑积水患者进行脑室-腹腔分流术时选择不同的侧脑室穿刺位置对其临床疗效的影响

刘 兵

（宜都市第二人民医院外科，湖北 宜都 443311）

脑积水是指由于脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多，导致脑脊液循环动力学指标异常改变，使脑室系统或蛛网膜下腔异常积聚脑脊液，进而导致颅内局部水肿或全部水肿的一种疾病。此病患者的典型临床表现是头痛、下肢无力、尿失禁、起步或步态不稳、共济失调、反应迟钝等。临床上常采用脑室-腹腔分流术治疗脑积水。过去，临床上在对脑积水患者进行脑室-腹腔分流术时通常对其侧脑室三角区或额角实施穿刺，但易引起感染、出血、引流管堵塞等并发症，影响患者的预后。为了降低脑积水患者术后并发症的发生率，近年来临床上主张在进行脑室-腹腔分流术时对患者的侧脑室副三角区实施穿刺，以避开脑室的脉络丛，提高手术的安全性[1]。本文主要是比较对脑积水患者进行脑室-腹腔分流术时选择不同的侧脑室穿刺位置对其临床疗效的影响。

1 资料和方法

1.1 基线资料

选取2018年10月至2019年10月期间我院收治的65例脑积水患者作为研究对象。其纳入标准是：1）患有颅脑外伤或脑出血手术后继发交通性脑积水，存在慢性颅内高压的症状，且接受腰穿释放脑脊液后症状明显好转；或患有正常颅压性脑积水，存在精神障碍、记忆力减退、思维和动作缓慢、进行性痴呆、步态障碍等典型症状，且接受腰穿释放脑脊液后症状明显好转；或因肿瘤、感染等引起慢性梗阻性脑积水，且通过手术无法切除病灶。2）进行头颅CT检查或MRI检查可见脑室系统存在不同程度的扩大，且侧脑室周围有间质水肿。3）具有进行脑室-腹腔分流术的指征。4）其家属了解本研究方案，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：1）存在急性颅内高压或由感染引起的发热症状。2）脑脊液蛋白的水平超过正常值。3）脑室系统扩大，但进行评估认为手术后难以取得理想的疗效。随机将其分为观察组（n=35）与对照组（n=30）。在观察组中，有男25例，女10例；其年龄为26～72岁，平均年龄为（45.65±5.62）岁。在对照组中，有男20例，女10例；其年龄为28～72岁，平均年龄为（47.52±5.65）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对两组患者均进行脑室-腹腔分流术，术中对观察组患者的侧脑室副三角区进行穿刺，方法是：对患者进行全身麻醉及气管插管机械通气，使其保持仰卧位，将头部偏向左侧并固定。对其进行头颅CT检查，根据脑室的最佳位置对基线进行重新定位，上移平行基线至最佳脑室层面。对中线到副三角区的距离进行测量，确定脑室穿刺点，并在穿刺点处放置电极片作为标记。再次对患者进行头颅CT扫描，扫描时需充分扫描标记层面，调整定位标记和副三角区的位置，并延长定位点的水平线和垂直线。在定位点处纵行切开头皮，实施切口旁皮下扩大游离处理，放置备用弹力阀门泵。用电钻对颅骨进行钻孔，对脑膜进行电凝并将其切开。以术前定位点的水平和垂直延长线作为参考，将分流管垂直于脑室端插入，出现突破感后拔除管芯，用长镊夹持引流管，再向前深入3 cm。见脑脊液引流通畅后，对引流管的头端进行固定[2]。在患者上腹部剑突下的肋缘旁纵行切开一个直切口，切开皮肤和皮下脂肪，剪开肌肉浅鞘，分离肌肉，剪开肌肉后鞘，暴露脏腹膜。剪开脏腹膜，打开腹腔。将患者的体位调整至头低脚高位，沿着切口处的皮下脂肪做一条皮下隧道（隧道避免穿过女性患者的乳房），隧道经锁骨中外1/3部位穿至头皮切口处。连接脑室端分流管和弹力阀门，保持弹力阀门具有良好的弹性。在腹腔内放置腹腔端引流管（置管的长度为25 cm），固定后进行缝合荷包，最后依次关闭腹腔和颅脑[3]。以对照组患者的左侧脑室三角区作为穿刺点对其实施脑室-腹腔分流术，术中使用可调压式中压分流管进行引流。麻醉方法及手术操作方法与观察组患者相同。

1.3 观察指标

比较两组患者术后并发症（如脑室端引流管堵管、颅内感染、硬膜下积液等）的发生率。术前及术后1年，比较两组患者美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS） 的 评 分、Fugl-Meyer运动功能评定表（Fugl-Meyer assessment，FMA）的评分及世界卫生组织生存质量测定量表简表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）的评分。NIHSS的总分为42分，患者的评分越高表示其神经功能缺损越严重。FMA包括上肢运动功能和下肢运动功能两个方面，总分为100分，患者的评分越高表示其运动功能越好。WHOQOL-BREF包括社会功能、心理健康、躯体健康、物质生活等评分指标，总分为119分，患者的评分越高表示其生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组患者术后并发症的发生率

观察组患者术后并发症的发生率为5.71%，对照组患者术后并发症的发生率为23.33%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 对比两组患者术后并发症的发生率

2.2 对比术前及术后两组患者的NIHSS评分

术前，两组患者的NIHSS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年，观察组患者的NIHSS评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比术前及术后两组患者的NIHSS评分（分，±s ）

表2 对比术前及术后两组患者的NIHSS评分（分，±s ）

组别 NIHSS评分术前 术后1年观察组（n=35） 26.00±4.24 12.63±5.37对照组（n=30） 26.36±4.32 17.66±5.45 t值 0.338 3.739 P值 0.736 ＜0.001

2.3 对比术前及术后两组患者的FMA评分及WHOQOLBREF评分

术前，两组患者的FMA评分及WHOQOL-BREF评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年，观察组患者的FMA评分和WHOQOL-BREF评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 对比术前及术后两组患者的FMA评分及WHOQOLBREF评分（分，±s ）

表3 对比术前及术后两组患者的FMA评分及WHOQOLBREF评分（分，±s ）

组别 Fugl-Meyer评分 WHOQOL-BREF评分术前 术后1年 术前 术后1年观察组（n=35）42.72±10.23 78.75±12.36 45.15±5.70 73.51±10.98对照组（n=30）42.75±10.64 65.38±11.39 46.16±5.53 62.23±10.77 t值 0.012 4.507 0.722 4.165 P值 0.991 ＜0.001 0.473 ＜0.001

3 讨论

根据脑积水的发病机制，可将此病分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。交通性脑积水患者的典型表现是大小便失禁、步态异常及进行性痴呆等，对其进行头颅CT检查可见脑室系统扩大，脑室周边有低密度影；对其进行头颅MRI检查可见额角扩大，枕角出现间质性水肿。梗阻性脑积水患者的典型表现是慢性颅内压增高，对其进行影像学检查可见梗阻部位以上的脑室系统扩大。部分交通性脑积水患者和梗阻性脑积水患者的腰椎穿刺压力可超过200 mmHg，部分患者的腰椎穿刺压力正常（腰椎穿刺压力正常的脑积水被称为正常颅压性脑积水）[4]。临床上多采用脑室-腹腔分流术治疗脑积水。对患者进行脑室-腹腔分流术时最常见的穿刺位置是脑室三角区和额角，但在这两个区域进行穿刺均有一定的不足之处。临床研究表明，脑室三角区的脉络丛丰富，随着治疗时间的延长及脑脊液理化性质的改变，脉络丛易包裹住脑室端分流管，进而可导致分流管堵管。另外，脑室端分流管在被脉络丛包裹后拔管较为困难，若强行拔管可能导致脑室出血，加重患者的病情[5]。与在脑室三角区进行穿刺相比，在额角进行穿刺可避开脑室脉络丛，降低脉络丛包裹分流管的几率。但在该部位进行穿刺可延长手术路径，需要在额角、耳后锁骨上部位、腹腔等处做3～4个切口，从而可延长手术的时间，增加患者的手术创伤[6]。对脑积水患者进行脑室-腹腔分流术时，选择其侧脑室副三角区进行穿刺能有效地避开脑室脉络丛，防止脑室端分流管被脉络丛包裹，还能缩短手术路径，降低患者术后并发症的发生率。本研究的结果显示，观察组患者术后并发症的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，对脑积水患者进行脑室-腹腔分流术时，与对其侧脑室三角区进行穿刺相比，对其侧脑室副三角区进行穿刺能显著降低其术后并发症的发生率。李伟等[7]研究指出，进行脑室-腹腔分流术后的3个月内是患者颅内感染的高发期，导致其发生颅内感染的原因主要是异物（引流管）持续刺激脑组织及皮下隧道引起细菌移位，术后应积极地用抗菌药物对患者进行预防性抗感染，以降低其术后颅内感染的发生率。本研究的结果显示，术后1年，观察组患者的NIHSS评分低于对照组患者，其FMA评分和WHOQOL-BREF评分均高于对照组患者，P＜0.05。这与程洪瑜等[4]的研究结果基本一致。

综上所述，对脑积水患者进行脑室-腹腔分流术时，与对其侧脑室三角区进行穿刺相比，对其侧脑室副三角区进行穿刺的效果更好，能更有效地降低其术后并发症的发生率，减轻其神经功能缺损，提高其运动功能及生活质量。