护理协作模式联合跟踪随访卡在糖尿病合并高脂血症中的远期疗效

闫强，刘燕舞，薛瑞，白明凡

(确山人民医院 a.内分泌科;b.护理部;c.手术室，河南 驻马店 463200)

糖尿病会导致糖脂代谢紊乱，调查显示，70%以上的糖尿病患者会并发高脂血症[1]。高脂血症是导致心脑血管疾病发生的主要危险因素之一[2]。糖尿病合并高脂血症给患者的生活带来极大不便，甚至可致患者死亡。加强对糖尿病合并高脂血症患者的护理管理能够积极改善其身心健康，与此同时降低其心脑血管疾病发生率[3]。研究显示，药物以及合理的护理方式能够有效控制糖尿病合并高脂血症的发生和发展[4-5]。护理协作模式是由专科护士、内分泌医生、各科室联络护士、心理咨询师、营养师、康复锻炼师组建的以患者为中心的照护团队，通过学科间的合作为患者提供综合性、一体化的照护。护理协作模式由多科参与，现逐渐被聚焦，逐渐被应用于糖尿病患者管理中，效果确切，但对内分泌医生、护士及相关专业人员要求较高[6]。此外，跟踪随访卡可有效弥补糖尿病患者出院后接受远程护理指导的空白，可有效控制血糖水平，减少反复情况的出现。但是现阶段两者在糖尿病合并高脂血症中的联合应用相关研究较少。本研究选取2017年10月至2020年10月确山人民医院收治的206例糖尿病合并高脂血症患者作为研究对象，观察分析护理协作模式联合跟踪随访卡在糖尿病合并高脂血症患者中的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年10月确山人民医院内分泌科收治的206例糖尿病合并高脂血症患者作为研究对象，基于随机数表法分为研究组与对照组，各103例。研究组：男60例，女43例；平均年龄(49.1±5.5)岁；平均体质量(66.6±2.2)kg；平均病程(3.8±0.6)a。对照组：男64例，女39例；平均年龄(50.5±4.8)岁；平均体质量(67.3±1.8)kg；平均病程(4.1±0.4)a。本研究经确山人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《中国Ⅱ糖尿病防治指南》[7](2017年版)糖尿病相关诊断标准；②符合《血脂异常防治建议》(中华心血管病学会)相关诊断标准；③年龄50～75岁；④具有基本生活自理能力；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①合并肝肾等重要器官功能严重障碍；②自身免疫功能障碍；③Ⅰ型糖尿病；④合并除高脂血症外其他并发症；⑤存在沟通障碍或合并精神疾病；⑥依从性差，无法与护理工作相互配合。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 接受常规护理干预。主要内容涵盖血糖血脂控制、饮食指导及控制、适当运动、健康教育以及疾病知识宣教等。

1.3.2观察组 接受护理协作模式联合跟踪随访卡护理干预。

1.3.2.1护理协作模式 (1)组建协作团队。内分泌主任及护士长牵头，以自愿报名形式纳入成员，包括内分泌医生2名、糖尿病专科护士2名、糖尿病联络护士若干、营养师1名、康复师1名、心理咨询师1名。(2)团队成员培训。组建后前3个月，针对联络护士，以集中授课、针对性培训等方式，提高其糖尿病知识及操作规范，考核上岗；针对全体成员，就协作概念、运作机制及糖尿病新知识等内容，每月培训1次，优化团队。(3)护理路径管理。①入院当日。在患者同意下，各科联络护士为其建立“一对一”血糖管理档案，后集中会诊，评估状况，指出现存问题，并行初步健康教育。②第2天至出院前1 d。专科护士落实健康教育计划，依据患者血糖是否异常及情绪与心理，判断是否需要内分泌医生、心理医生等介入，将异常情况纳入档案，并作出详细解释；联络护士与之协同，加强巡视，预防、发现并解决突发问题。③出院前1 d。联络护士核实健康教育落实情况，未落实部分由专科护士再次给予指导。④出院后。联络护士整理患者血糖血脂档案，并以跟踪随访卡方式随访6～15个月，记录不合理饮食与超重发生情况，观察护理远期(6个月以上)效果。

1.3.2.2跟踪随访卡 在既有档案资料基础上，建立跟踪随访卡，其内容主要涵盖用药处方、饮食处方、运动处方及休息处方等护理干预处方。用药处方：降压和降糖药物的具体时间和使用剂量。饮食处方：肉食爱好者每日肉食限量≤75 g；喜饮酒患者少饮或戒酒；口味重者限定每日盐量摄入≤5 g且保证500 g新鲜蔬菜或水果，忌吃高胆固醇食物。运动处方：无运动习惯者以步行为主，每次30 min，每次3 km左右，每周3～5次；有运动习惯者以羽毛球或广场舞等活动为主，强度应适度，不能过度劳累。休息处方：根据个人习惯入睡起床，禁止熬夜，且保证每日最少有8 h的睡眠。跟踪随访卡有2份，联络护士1份，患者1份，联络护士每周电话随访1次，随访6～18个月，根据卡上内容与患者沟通，了解其具体执行情况，及时调整护理干预计划，并记录不合理饮食以及超重发生情况。

1.4 观察指标(1)在入院当日(护理前)及出院前1 d(护理后)应用迈瑞BS-600全自动生化分析仪检测血清糖脂代谢指标水平，包括空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2小时血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)。(2)生活质量。采用健康状况调查量表(36-items short form health survey，SF-36)对患者生活质量进行评价。(3)临床疗效。①显效：临床症状消失， TC下降≥20%或TG下降≥40%或HDL-C上升≥0.26 mmol·L-1或LDL-C/HDL-C下降≥20%。②有效：临床症状基本消失，TC下降10%～<20%或TG下降20%～<40%或HDL-C上升0.14～<0.26 mmol·L-1或LDL-C/HDL-C下降10%～<20%。③无效：不满足上述两标准。显效、有效纳入总有效。(4)出院后随访6～18个月，根据跟踪随访卡记录结果，包括不合理饮食、超重发生情况。

2 结果

2.1 糖脂代谢指标水平治疗前，两组FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组以上糖脂代谢指标均优于治疗前，且研究组优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组护理前后糖脂代谢指标水平比较

2.2 临床疗效研究组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.3 生活质量治疗前，两组SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SF-36评分均优于治疗前，且研究组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组护理前后生活质量比较分)

2.4 不合理饮食与超重情况研究组不合理饮食发生率、超重发生率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不合理饮食与超重情况比较[n(%)]

3 讨论

护理协作模式是美国Wagner在20世纪90年代提出的疾病管理及干预模式[8]。该模式需组建协作团队，主要由内分泌医生、糖尿病专科护士、各科室联络护士、营养师、心理咨询师、康复训练师组成，并以患者为中心，通过多学科间协调配合，高效管理，给予糖尿病患者一体化、综合性照顾及护理，可使非内分泌科规范化血糖管理路径更加丰富、完善且全面，可以说是对其缺陷的有效弥补[9-10]。与此同时，护理从整体层面出发，以全局角度整体部署规划，促使护理工作人员确定护理协作内涵，将多科室相关专业人员有机整合，与患者建立良好护患关系，基于患者合理需求，落实健康教育，提高其依从性及护理配合度，帮助患者了解并掌握与学习血糖管理相关的更为全面的知识内容，并从心理层面开导消除其负面情绪，从而提高治疗效果，使其预后得到有效改善[11-12]。有研究发现，糖尿病合并高脂血症的发生与患者的长期不良生活习惯密切相关，因此，在规范患者用药的同时，还需加强其生活护理的干预[13-14]。跟踪随访卡能够根据患者的具体情况制定针对性的护理干预处方，使护理干预更具有针对性，让患者乐于接受。除此之外，联络护士根据处方内容对患者每周进行随访，一方面能够提高治疗依从性，另一方面能够从随访中及时发现执行处方过程中所遇的阻碍，最终及时解决有关问题，有利于患者从按照医嘱逐渐转为养成良好的生活习惯。

本研究结果显示，相较于对照组，研究组总有效率明显更高；护理后，研究组FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均更低，SF-36评分更高；研究组不合理发生率、超重发生率均更低。这提示护理协作模式及跟踪随访卡护理较常规护理对糖尿病合并高脂血症患者临床疗效更为显著。护理协作模式实施后，既往各科室的糖尿病患者分散管理转变为多学科团队的统一管理，并且增设糖尿病专科护士每日进行查房，观察患者病情变化，基于患者个体差异给予不同时段的针对性分析及个性化教育，指导内容由联络护士负责，将其落实下去，使糖尿病合并高脂血症患者处于全程化、规范化、高效化管控下，使患者更易于接受，从而使患者血脂及血糖得到有效控制[15-16]。糖尿病合并高脂血症患者易受外环境及各类应激因素影响，其出现血糖异常及不合理饮食等异常情况风险会明显上升，在护理协作模式落实后，协作团队成员基于患者实际问题，共商共论，由内分泌医生提供合理短期降糖方案，营养师调制过渡期饮食计划，高效且保证最终治疗方案的有效性，以达有效控制血糖血脂目标，并预防异常情况发生[17]。培训并考核上岗后，在糖尿病相关知识掌握方面，各科室联络护士优于其他护士，可在糖尿病专科护士查房之外的其他时间，对患者做出及时有效指导，使患者及其家属对血糖异常等认识及其防范意识得到增强[14]，进而提高自我护理能力，并在出院后，配合跟踪随访卡，可使患者养成血糖血脂控制防范习惯，进而改善日常生活质量。

综上所述，护理协作模式及跟踪随访卡对糖尿病合并高脂血症患者远期疗效显著，可改善患者糖脂代谢水平，提高患者生活质量，有利于患者预后，具有临床应用价值。