不同盖髓剂直接盖髓后牙本质桥形成的临床效果比较

赵燕霞

(郑州大学第一附属医院/河南省口腔医院 综合科，河南 郑州 450052)

牙髓的钙化桥(牙本质桥)是牙髓组织与外界环境隔离并减少细菌感染的重要屏障[1-2]。在牙髓和盖髓材料之间的界面形成钙化桥表明牙髓正在愈合，因此诱导钙化桥形成的能力是盖髓材料的一个重要特性。氢氧化钙是以往常用的盖髓材料，但其新形成的牙本质存在隧道样缺陷，封闭性较差[1-3]。与之相比，矿物三氧化聚合体(mineral trioxide aggregate，MTA)具有更好的密封性能和更强的刺激修复性牙本质形成的能力，但它的缺点是操作困难，牙齿变色[1-2]。iRoot BP Plus是一种新开发的以硅酸钙为基础的生物活性陶瓷。研究证实，iRoot BP Plus对牙髓细胞有积极作用，并以类似于MTA的方式促进修复性牙本质形成[4]。本研究比较iRoot BP Plus、MTA和氢氧化钙直接盖髓后牙本质桥形成的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2019年10月于河南省口腔医院采用iRoot BP Plus(34例，49颗牙齿)、MTA(37例，53颗牙齿)和氢氧化钙(39例，55颗牙齿)行活髓切断术的157颗复杂冠折或复杂冠根折年轻恒前牙(110例患者)治疗后的临床和影像学资料。患儿家属签署知情同意书。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准(KY-2021-0135)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①7～12岁；②从外伤到治疗短于1周；③根尖孔未完全闭合，牙根发育处于Nolla 8～9期；④患牙无根折、移位，无叩痛，或叩痛为±或+，松动度为Ⅰ°或不松动；⑤折裂线位于龈缘上或龈缘下不超过3 mm；⑥X线上无根尖透射影像；⑦无全身系统性疾病。(2)排除标准：①患有全身系统性疾病；②对局部麻醉药物或所用药物过敏；③拒绝参与本研究、治疗前及治疗记录不完整。

1.3 操作方法局部麻醉后使用橡皮障隔离患牙，去除露髓孔周围约2 mm牙髓，以生理盐水冲洗止血。氢氧化钙(上海二医张江生物材料有限公司，中国)组：将已调和的厚度约1 mm的氢氧化钙糊剂轻压在患牙牙髓断面上，用玻璃离子垫底，以复合树脂修复外形。iRoot BP plus(Innovative Bioceramix，加拿大)组：将iRoot BP plus轻压在患牙牙髓断面上，厚度约1 mm，用玻璃离子垫底，以复合树脂修复外形。MTA(Dentsply，美国)组：取适量MTA粉液调成微湿状，轻压于牙髓断面上，厚度约2 mm，用盐水棉球轻压，用玻璃离子暂封1周后复诊，确认患牙无任何不适症状后，去除上方暂封材料和棉球，于盖髓剂上方放置玻璃离子水门汀，以复合树脂修复外形。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 术后至少随访2 a。临床成功标准：无不适症状，无叩痛、松动，无瘘管和红肿等体征；X线检查无牙根内外吸收，无根尖周透射影像，无根尖周骨破坏迹象，断面有牙本质桥形成，牙根增长或根管壁增厚。以上成功标准中任何1条不满足均判定为失败。临床上钙化桥成功标准为X线显示露髓孔处牙本质钙化桥形成完全或部分封闭露髓孔。由2名主治医师进行临床复查，评价X线检查结果。每个检查者评价X线1次，间隔2周再评价，对评价不一致的病例，由检查者进行讨论，直至达成一致意见。

1.4.2牙本质桥厚度、根管壁宽度 采用同一牙科X光机。X线图像以JPG文件存入计算机，再转入Image J软件进行测量。用TurboReg插件对图像进行修整，并统一标尺。测量图像中牙本质桥厚度和根管壁宽度。评估1、2 a牙本质桥厚度(取左、右和中间点的平均值)和 2 a根管壁宽度(于距根尖1/3和2/3处测量根管壁宽度，根管壁宽度的测量方法是用根管宽度减去髓腔宽度)。

2 结果

2.1 一般资料3组患者年龄、性别、患牙类型、露髓时间、随访时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般情况比较

2.2 临床成功率术后2 a，氢氧化钙组、MTA组、iRoot BP Plus组临床成功率分别为89.09%(49/55)、94.34%(50/53)、97.96%(48/49)。3组临床成功率比较，差异无统计学意义(χ2=3.485，P=0.175)。失败病例均改行根管治疗。

2.3 牙本质桥形成率术后 1、6个月，3组牙本质桥形成率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，牙本质桥形成率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，iRoot BP Plus组牙本质桥形成率高于氢氧化钙组(χ2=13.660，P<0.001)，氢氧化钙组和MTA组牙本质桥形成率比较，差异无统计学意义(χ2=3.405，P=0.065)，iRoot BP Plus组和MTA组牙本质桥形成率比较，差异无统计学意义(χ2=4.015，P=0.045)。每组术后1、3、6个月牙本质桥形成率比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 3组牙本质桥形成率比较[n(%)]

2.4 牙本质桥厚度术后2 a，3组牙本质桥厚度均较术后1 a厚(P<0.001)。术后1 a，3组牙本质桥厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 a，3组牙本质桥厚度比较，差异有统计学意义(P<0.001)，氢氧化钙组和MTA组牙本质桥厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，氢氧化钙组和iRoot BP Plus组牙本质桥厚度比较，差异有统计学意义(P<0.001)，MTA组和iRoot BP Plus组牙本质桥厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组术后1、2 a牙本质桥厚度比较

2.5 根管壁宽度术后2 a，3组患牙距根尖1/3和距根尖2/3根管壁宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。术后2 a，3组患牙与对侧同名健康牙根管壁宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 3组术后2 a患牙根管壁宽度比较

表5 3组术后2 a患牙与对侧同名健康牙根管壁 宽度比较

3 讨论

钙化桥也称牙本质桥或修复性牙本质桥，其厚度和质量是活髓保存治疗成功与否的重要指标。牙本质桥的形成不仅增加了牙本质厚度，阻止细菌及其产物进入牙髓，而且在这一过程中成牙本质细胞被推到牙髓腔中远离损害区的部位[5-6]，远离可能对其造成损害的不良环境，为牙髓活力恢复创造良好的环境。以往关于钙化桥的研究多聚焦在需要拔除的前磨牙和磨牙上，而在临床中除了龋齿，外伤引起露髓的冠折和冠根折在牙根未发育成熟的年轻恒牙中也较常见。本研究的对象是目前研究较少的外伤引起的复杂冠折和复杂冠根折的年轻恒前牙。

牙髓的再生潜能是牙本质桥形成以及牙根继续生长的基础，盖髓剂是其形成的外部条件，它影响牙髓的活力和牙本质桥形成的质量、厚度和速度[7-8]。继1939年Zander[9]研究发表后，氢氧化钙成为盖髓的金标准，它通过细胞分化、细胞外基质分泌和随后的矿化形成修复性牙本质桥。然而，在长期的临床研究中氢氧化钙盖髓的失败率随着随访时间的延长而升高[10]。MTA诱导牙髓细胞增殖，细胞因子释放，并通过合成类似生物羟基磷灰石矿化牙本质界面，随后形成硬组织[11]。与氢氧化钙相比，MTA盖髓后牙髓炎症、充血和坏死更轻，形成的牙本质桥更厚、更均质，更容易出现成牙本质细胞层[12]。美国儿科牙科学会指南认为氢氧化钙和MTA是治疗复杂冠折年轻恒牙的合适材料[13]。

iRoot BP和iRoot BP plus是一种保存活髓的新型生物活性陶瓷材料，其主要成分有硅酸三钙、硅酸双钙、磷酸钙、氧化钽和氧化锆，凝结时间最短为2 h[4]。研究证实了这种物质具有优异的生物学性能、封闭能力和抗菌活性，能刺激牙本质桥的形成[14-15]。Zhang等[1]研究显示iRoot BP Plus体外可以促进牙髓细胞的水平和垂直迁移，这与MTA提取物产生的效果相当。

牙根未发育成熟的年轻恒牙牙髓修复成功的临床表现为牙根继续增长，根尖孔闭合，根管壁增厚。本研究中患儿年龄7～12岁，随访时间超过2 a，随访结束时大部分患牙的根尖孔接近闭合，牙根发育成熟稳定，因此本研究至少随访2 a。本研究结果显示，术后2 a，3组患牙根管壁宽度及3组患牙与对侧同名健康牙根管壁宽度比较无差异，说明3组均成功恢复了牙髓活力，诱导牙根继续发育完成。

在牙本质桥方面，Min等[16]对20例无龋的人类第三磨牙直接盖髓后观察到MTA组牙本质桥厚度大于氢氧化钙组。Zhu等[3]研究结果显示，暴露牙髓1个月，iRoot BP Plus形成的修复牙本质桥比MTA略厚，质量更好。丁美丽等[2]发现iRoot BP Plus诱导钙化桥的速度略快于氢氧化钙类制剂，但此结果仍需更多的病例验证。本研究结果显示，术后2 a，3组临床成功率无差异，术后3个月iRoot BP Plus组牙本质桥形成率高于氢氧化钙，而与MTA组比较无差异。3组牙本质桥厚度随时间推移均有所增加，术后1 a，3组牙本质桥厚度比较无差异，术后2 a iRoot BP Plus组和MTA组牙本质桥厚度无差异，两组均较氢氧化钙组厚。本研究表明iRoot BP Plus在外伤引起的复杂冠折或冠根折的直接盖髓中牙本质桥形成率和牙本质桥厚度均优于氢氧化钙，iRoot BP Plus与MTA在促使钙化桥形成的速率和厚度方面性能相近。

研究报道，活髓切断术后会出现异常钙化[17]，在本研究MTA组和氢氧化钙组中均可观察到。异常钙化是牙髓切除后牙髓具有活力的表现，是成牙细胞活跃的结果。牙齿受到创伤后根管闭塞的发生率为4%～24%[18]。虽然这不是床成功或失败的标准，但管腔钙化会增加后续治疗的难度，并在试图定位管腔时导致根折或穿孔。本研究也出现了异常钙化的牙齿，分析残存的牙髓，处于轻度炎症状态，组织修复和继发牙本质生成活跃，可能是导致异常钙化的原因。因此，年轻恒牙待根尖孔闭合后应立即进行根管治疗。

iRoot BP plus和MTA在年轻恒前牙冠折或冠根折露髓后行活髓切断术治疗中效果相近，诱导钙化桥方面优于氢氧化钙，均可作为直接盖髓剂的首选。