根管内氢氧化钙残留对根管治疗的影响

王璐璇 侯本祥

首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓病科 北京 100050

根管内存在微生物是导致牙髓病和根尖周病发生发展的主要原因，因此控制根管内感染是根管治疗的主要目标[1]。根管内封药是感染控制的重要手段之一。氢氧化钙具有抗菌、溶解坏死组织、抑制牙根吸收、诱导硬组织形成、不良反应少等生物学特性，目前已被广泛用于对感染根管的消毒[2]。

根管治疗中，将氢氧化钙从根管系统中完全清除是非常困难的。体外研究[3-6]表明，目前还没有有效的清理方法能将根管中的氢氧化钙完全清除。根管中残留氢氧化钙与根管系统解剖形态复杂、赋形剂的类型、冲洗方式有关，会影响根管充填的密闭性、降低牙齿的抗折强度，从而影响根管治疗的疗效。

1 导致氢氧化钙残留的因素

1.1 根管系统的解剖形态

人类根管系统解剖结构复杂，会影响氢氧化钙的应用和去除。用氢氧化钙糊剂对根管系统进行消毒，特别是根管峡部、根尖三角区、根管内吸收区、C形根管、侧副根管等不规则区域，有助于根管治疗的成功[7-8]。但氢氧化钙糊剂流动、渗透到上述根管不规则区也增加了后续清除的难度[7]。Wang等[9]用显微CT建立氢氧化钙清除后的根管图像，显示氢氧化钙主要残留在根尖1/3区、根管峡区和根管不规则区，残留在根尖的氢氧化钙主要分布在距根尖孔0～1 mm的区域，其次是距根尖孔1～3 mm的区域。体外研究[8]表明，下颌第二磨牙C形根管内氢氧化钙主要残留在根尖1/3，与冲洗技术无关。

主尖锉机械清理结合化学冲洗是目前常用的清除氢氧化钙的方法。化学冲洗时，冲洗液在腔隙内流动的程度决定了冲洗的有效性。根尖区解剖形态狭小，雷诺数低，冲洗液难以发生湍流，并且根尖区会形成表面张力屏障，导致根尖区氢氧化钙不能与冠方新鲜冲洗液充分接触作用[8]。另外，解剖变异也通常出现在根尖1/3，侧副根管和根管峡区在根尖2～5 mm处的发生率较高[8,10-11]。因此根尖区狭小、解剖变异较多，阻碍了冲洗液的循环和作用，难以实现有效冲洗，氢氧化钙残留量较多。

1.2 氢氧化钙赋形剂

体外研究[12]表明，赋形剂的类型与氢氧化钙释放离子的浓度和速度有关。一般来说，赋形剂分为3类：水溶性赋形剂、黏性赋形剂和油性赋形剂。水溶性赋形剂主要包括无菌蒸馏水、生理盐水、林格氏溶液、甲基纤维素水悬液、羧甲基纤维素水悬液等；黏性赋形剂主要包括甘油、聚乙二醇、丙二醇等；油性赋形剂主要包括橄榄油、硅油、脂肪酸、樟脑对氯酚、对氯苯酚、丁香酚等。赋形剂影响根管内氢氧化钙的清除效果[13-15]。黏性赋形剂在水中的溶解度低于水溶性赋形剂，油性赋形剂不溶于水，油性氢氧化钙在水中的溶剂度最低，更易残留在根管内。Nandini等[15]进行体外研究，用螺旋CT评估根管内氢氧化钙的残留量，结果显示以蒸馏水为赋形剂的氢氧化钙清除率为96%～99%，以硅油为赋形剂的氢氧化钙清除率为73%～89%，以蒸馏水为赋形剂的氢氧化钙的清除效果显著优于以硅油为赋形剂的氢氧化钙。体外研究[16]表明，Pulpdent组氢氧化钙残留量明显高于纯氢氧化钙组。因为Pulpdent以甲基纤维素为赋形剂，操作性增强，但溶解性降低，水性冲洗液对氢氧化钙的清除效率随之降低；另外，甲基纤维素可能与乙二胺四乙酸相互作用，导致根管壁上氢氧化钙残留量更高。

1.3 冲洗方式

目前，常用的清除根管内氢氧化钙的方法是使用手用锉或机用镍钛锉机械清理联合次氯酸钠或乙二胺四乙酸冲洗。冲洗方式多种多样，传统的为单纯注射器冲洗。单纯使用注射器冲洗根管时，根管下段的气锁效应会影响冲洗液进入根尖区，冲洗液难以产生有效的渗透、循环和流动[17]。研究[18-20]显示，单纯使用注射器冲洗无法获得良好地清除效果，根管内氢氧化钙残留量较多。此后，有人提出了利用超声、声波、激光、负压抽吸等方法活化冲洗液，解除根尖区气锁效应，更有效地清除弯曲根管和根管不规则区内的氢氧化钙。但多项体外研究[4-7,21]显示，即使应用上述活化冲洗系统，也不能将氢氧化钙从根管中完全清除。Wiseman等[22]用显微CT评估离体下颌磨牙根管内氢氧化钙的残留量，结果显示，超声活化冲洗联合旋转器械机械清理对氢氧化钙的去除率为85.7%，声波活化冲洗联合旋转器械机械清理对氢氧化钙的去除率为71.5%，根管内均有氢氧化钙残留。超声活化冲洗的清理效果与超声仪器参数调节（振幅、频率、脉冲）、超声工作尖的选择、超声活化时间等有关，这些参数之间的最优组合还有待进一步研究[7]。负压活化冲洗系统的微型抽吸套管易堵塞，降低了氢氧化钙清除效率[23]。

2 氢氧化钙残留对根管治疗的影响

2.1 降低根管充填的密闭性

感染根管中细菌会侵入牙本质小管内，侵入深度约300～500μm，机械化学预备和封药无法完全清除牙本质小管中的细菌[2]。因此，将这些残留细菌“密封”在牙本质小管内，使其因缺乏养料而逐渐死亡是根管充填的目的之一。根管充填时，根管封闭剂渗入牙本质小管，与根管壁之间形成机械锁合或化学结合，保证充填的严密性[24-25]。但根管内残留的氢氧化钙会阻碍根管封闭剂向牙本质小管的渗透，降低根管封闭剂与根管牙本质的化学粘接强度，并对根管封闭剂的封闭能力产生负面影响，降低根管充填的密闭性。

2.1.1 阻碍根管封闭剂与牙本质小管的机械锁合残留的氢氧化钙会影响根管封闭剂向牙本质小管的渗透。Machado等[26]将荧光染料与根管封闭剂混合后，使用激光共聚焦扫描显微镜研究氢氧化钙封药对环氧树脂基根管封闭剂向牙本质小管渗透的影响，体外研究结果表明根管内残留的氢氧化钙降低了根管封闭剂的渗透面积，特别是在根尖1/3区。体外研究[27]显示，当根管内氢氧化钙没有完全清除时，扫描电镜下可以看到根管壁上有一层薄薄的氢氧化钙，阻碍根管封闭剂渗入牙本质小管内，导致封闭剂无法与牙本质小管之间形成机械锁合。Cruz等[28]发现，氢氧化钙残留显著降低了环氧树脂基根管封闭剂向牙本质小管的渗透，但不影响三氧化矿物聚合体类根管封闭剂的渗透。因为根管封闭剂对牙本质小管的渗透还与其组成、流动性等理化特性有关，三氧化矿物聚合体类根管封闭剂与氢氧化钙的亲和力较好。

2.1.2 降低根管封闭剂与根管壁的化学粘接强度氢氧化钙残留会影响根管封闭剂与牙本质壁的化学粘接。研究[29-30]表明，残留的氢氧化钙对环氧树脂基根管封闭剂、双固化树脂基根管封闭剂和生物陶瓷类根管封闭剂与牙本质的粘接强度都有不利影响。Guiotti等[31]研究了根管内氢氧化钙封药对根管封闭剂与牙本质粘接强度的影响。体外研究[29]结果表明，残留的氢氧化钙降低了环氧树脂基根管封闭剂与牙本质的粘接强度，特别是在牙根冠1/3区和根尖1/3区。残留的氢氧化钙阻碍了环氧树脂基封闭剂的环氧环与牙本质胶原蛋白氨基之间形成共价键，使生物陶瓷类根管封闭剂不能与牙本质小管中的水分发生凝固反应生成羟磷灰石，从而导致封闭剂与根管壁的化学粘接强度降低。

2.1.3 影响根管封闭剂的根尖封闭能力 残留的氢氧化钙会影响根管封闭剂的封闭能力[32]。Kim等[33]将80颗人类磨牙进行体外研究，用染料对牙根染色后在距根尖孔1、2、3、4、5 mm处切片，用体视显微镜观察根尖横断面并记录染料渗透深度。结果显示，氢氧化钙封药组根尖渗漏明显高于无氢氧化钙封药组。Böttcher等[34]通过流体过滤设备记录离体牙根尖区气泡流量研究氢氧化钙对根管封闭剂封闭性的影响，结果也表明氢氧化钙封药对根管封闭剂的封闭性能产生了负面影响。体外研究[35]显示，氢氧化钙与氧化锌丁香酚类封闭剂之间存在相互作用。氢氧化钙优先与丁香酚发生作用，该相互作用迅速且符合动力学，抑制了氧化锌-丁香酚螯合物的形成。与氢氧化钙接触的氧化锌-丁香酚封闭剂呈颗粒状结构且脆性增加，相比于原封闭剂更易溶解，吸水率更高，密封性更差[33,35]。

2.2 降低牙齿的抗折性

氢氧化钙在根管内长期存在会对牙齿的抗折性产生影响，降低根管治疗的远期疗效[36-38]。Zarei等[37]将氢氧化钙糊剂在离体牙根管内分别放置1周、1个月、3个月、6个月和12个月后，测定将牙齿折断所需的载荷。结果表明，置入氢氧化钙糊剂的牙齿平均折断载荷显著低于未置入氢氧化钙糊剂的牙齿，且牙齿的抗折强度随氢氧化钙置入时间的延长而降低。氢氧化钙呈碱性，它可以中和、溶解牙本质中的有机成分或使其变性，长期接触后就会改变牙本质的机械性能[39-40]。此外，氢氧化钙会引起蛋白多糖分子构象改变，增强基质金属蛋白酶活性产生蛋白水解作用，破坏胶原纤维和羟磷灰石晶体的相互作用，从而对牙本质的物理性能产生负面影响[41-42]。胶原成分与硬组织的韧性有关，牙本质中的胶原纤维受损导致牙本质变得更脆，易折裂[43]。一般建议氢氧化钙在根管内存留最好不超过1个月[37,39]。

3 总结与展望

氢氧化钙具有良好的生物学性能，能够有效控制根管内感染，是根管治疗诊间封药时常用的药物。但根管内残留的氢氧化钙会影响根管充填的密闭性、降低牙齿的抗折性，影响根管治疗的远期疗效。因此，使用氢氧化钙进行诊间封药后应将其完全清除。

由于根管系统解剖形态的复杂性、氢氧化钙赋形剂及冲洗方式的影响，以往的研究显示没有任何一种清理方法能够完全清除根管内的氢氧化钙。但超声活化冲洗联合旋转机械清理，可以提高根管内氢氧化钙的清除效率[22]。超声能够产生水分子空穴作用和声波传播作用，能量通过超声波从工作尖传递至冲洗液，增强液体运动和交换，高度流动的冲洗液分子可以渗透到不规则的根管峡区并清除该位置的氢氧化钙，能够更有效地清洁根管系统[44-45]。大多数牙科医生建议将超声终末冲洗作为根管清洁的常规步骤[45]。因此，临床上多采用主尖锉机械清理结合超声活化次氯酸钠冲洗的方式清除氢氧化钙。需注意的是，进行超声活化冲洗时应将功率调小，选用小号超声工作尖，进入根管内的长度短于工作长度1～2 mm，并要避免与根管壁接触形成台阶。

未来仍需对如何完全清除根管内氢氧化钙进行深入研究，如对原有冲洗设备进行改良、提出新的冲洗技术或冲洗液、研究新型氢氧化钙赋形剂等，以达到更佳的清除效果，提高根管治疗的远期疗效。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。