改良Kidner术治疗足副舟骨综合征

台 琦,吴大静

足副舟骨起源于舟骨第二骨化中心，是最常见的副骨，其畸形发生率为4%～21%[1-2]。足副舟骨综合征(accessory navicular syndrome，ANS)主要临床表现为中足内侧疼痛，常在运动后或夜间偶发性疼痛[3-4]。首选非手术治疗，包括支具固定、抗炎药物使用、定制矫正鞋垫等。当非手术治疗3～6个月无效后，可选择手术治疗，包括Kidner手术、改良Kidner手术、单纯切除术、改良切除术、经皮钻孔术、融合术和改良融合术[5]。本研究回顾性分析2015年9月～2018年8月我科采用改良Kidner术治疗的25例ANS患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 足影像学检查提示为ANS;② 非手术治疗超过6个月无明显改善；③ 采用改良Kidner术，且术后至少随访1年。排除标准：① 舟骨骨折；② 舟骨缺血性坏死；③ 合并严重后足外翻畸形。

1.2 病例资料本组纳入25例(32足)，男14例，女11例，年龄14～65(35.7±6.4)岁。病程6～54个月。根据足负重X线片、CT、MRI影像学结果，均为Ⅱ型副舟骨畸形。患者主要表现为足内侧疼痛，运动后加剧。查体可见患足内侧舟骨处明显突起，局部皮肤红肿，压痛明显。手术均由同一位主刀医师完成。

1.3 手术方法全身麻醉联合神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢大腿上气囊止血带。以足舟骨粗隆为中心，做长3～4 cm弧形切口，逐层切开显露足副舟骨和胫后肌腱。仔细剥离足副舟骨，切开其与舟骨的纤维连接后，将其从胫后肌腱上锐性剔除，清理胫后肌腱止点残端，用骨刀和咬骨钳清理并修复残余在舟骨上的纤维连接和舟骨粗隆，注意保护胫后肌腱足底止点。然后于舟骨体置入带线锚钉，将胫后肌腱止点与舟骨新鲜骨面缝合。依次缝合切口，无菌敷料加压包扎，松气囊止血带。

1.4 术后处理抬高患肢，足处于内翻位石膏固定6～8周后，拆除石膏，扶拐部分负重行走。术后3个月摄患足X线片或MRI显示截骨处愈合良好后才可完全负重行走。

1.5 疗效评价指标疼痛VAS评分，AOFAS中足评分，跟骨倾斜角，距骨第1跖骨角，距舟关节覆盖角。

2 结果

患者均获得随访，时间16～48个月。切口均一期愈合，无皮肤感染。1例(1足)术后自觉患足提踵无力，经3个月提踵和功能锻炼后症状得以改善。2例(2足)术后1年对侧足出现疼痛，行患侧足相同改良Kidner术，末次随访时疼痛明显缓解。

末次随访时，AOFAS中足评分、VAS评分、跟骨倾斜角、距骨第1跖骨角和距舟关节覆盖角均较术前显著改善(P<0.05)，见表1。

典型病例见图1～3。

图1 患者，女，45岁，左足Ⅱ型ANS，行改良Kidner术 A.术前X线片，显示左足Ⅱ型副舟骨畸形；B.术中充分暴露左足副舟骨；C.术后X线片，显示左足副舟骨畸形已经矫正；D.术后1年X线片，显示左足副舟骨畸形矫正结果良好

3 讨论

ANS的手术治疗方案多样，包括Kidner手术、改良Kidner手术、单纯切除术、改良的单纯切除术、经皮钻孔术、融合术和改良融合术等。手术的主要目的均为缓解症状和恢复胫后肌腱的功能。Kidner(1929年)十分强调足副舟骨与胫后肌腱的关系，认为足副舟骨的出现改变了该肌腱的止点，干扰了胫后肌腱原本的生物力学，使维持纵弓的力量减弱，由此产生足部疼痛。为了纠正这个问题，Kidner建议完全切除足副舟骨并将胫后肌腱止点转位至舟骨足底，但传统Kidner术要求切除胫后肌腱主要止点，并不利于术后肌腱功能的保留和恢复。

改良Kidner术不仅保留了传统Kidner术式的所有优点，还保留肌腱在除副舟骨以外其他跗骨上的止点，并向舟骨体内置入带线锚钉，加强胫后肌腱在舟骨体上的止点，有利于术后早期康复。丁帅 等(2010年)报道了34例行改良Kidner术的随访结果，优良率达96.4%。祝增奇[6]也对24例行改良Kidner术的患者进行临床疗效分析，术后患者症状较术前得到明显改善。本研究采用改良Kidner术治疗25例(32足)患者，术后患者症状得到明显改善，与以上研究结果一致。虽然改良Kidner术具有以上优点，但严格把握手术适应证是患者术后满意的前提。改良Kidner术不适用于Ⅲ型副舟骨畸形患者，并且患者术后应避免过早负重以及做患足外翻动作。

表1 术前与末次随访时疗效评价指标比较]

图2 患者，女，29岁，右足Ⅱ型ANS，行改良Kidner术 A.术前X线片，显示右足Ⅱ型副舟骨畸形；B.术中切除右足副舟骨；C.术中置入带线锚钉；D.术后X线片，显示右足副舟骨畸形已经矫正；E.术后1年X线片，显示右足副舟骨畸形矫正结果良好 图3 患者，男，36岁，左足Ⅱ型ANS，行改良Kidner术 A.术前X线片,显示左足Ⅱ型副舟骨畸形；B.术中X线片,显示带线锚钉置入位置良好；C术后X线片，显示左足副舟骨畸形矫正结果良好

综上所述，改良Kidner术是治疗ANS的一种有效方法。但本研究也存在以下局限性：①为回顾性研究，可能存在一些影响手术结果的偏倚；② 样本量较少，不具有临床概括性；③ 未设对照组，未来还需要进行大样本的前瞻、对照研究。