腰椎退行性疾病的改良脊柱内镜下融合术△

张建伟，刁文博，高 建，马 超，戴维享，王兆红，李 杰*

（1.徐州市中心医院脊柱外科，江苏徐州 221009；2.周口骨科医院骨科，河南周口 466000）

腰椎退行性疾病是脊柱外科的一种常见病、多发病，是腰椎椎间盘及椎旁组织自然老化和退变的生理病理过程，主要引起中老年人腰腿痛，严重影响生活质量。对于保守治疗无效的患者，临床上主要采用腰椎管减压植骨融合术，传统的开放式腰椎融合术对软组织损伤大，出血多，术后并发症多。近几年随着内镜技术的发展，脊柱内镜辅助下腰椎减压融合术（endoscopic lumbar interbody fusion, Endo-LIF）具有切口小、出血少、术后恢复快等显著优点［1］。但En⁃do-LIF 学习曲线长，术中操作空间狭小，椎间隙融合率低，放射暴露较长，不易基层医院推广［2，3］。笔者针对既往Endo-LIF 技术不足进行部分改进，采用脊柱内镜下可视化改良经椎间孔减压融合术（percu⁃taneous endoscopic visualization modified transforaminal lumbar interbody fusion,PEV-MTLIF）治疗55 例腰椎退行性疾病患者，早期疗效满意，现将手术技术与初步临床结果介绍如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前全面检查，选择适当患者。此手术适应证为经影像学证实的单节段腰椎退行性疾病，包括腰椎间盘突出症合并腰椎不稳、腰椎管狭窄症和I 度腰椎滑脱症（图1a，1b）。而严重中央型椎管狭窄、II 度以上腰椎滑脱症、合并重度骨质疏松症、既往有腰椎手术史以及严重的退行性脊柱畸形为本术式的禁忌证。

1.2 麻醉与体位

所有患者均采用全身静脉麻醉。体位采用俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，双髋关节及膝关节略屈曲，C 形臂X 线机透视定位标记责任间隙，标记体表投影椎弓根猫眼。

1.3 手术操作

于责任间隙对应棘突中点平行向减压侧旁开约4～6 cm，做横行约4 cm 切口，切开深部筋膜层，置入钝性逐级导杆，逐级扩开软组织至椎板及关节突减压区域，利用钝性导杆的远端扁平类似骨膜剥离器头端进行减压区域的软组织骨膜剥离，置入直径9.5 mm 鸭舌头工作套筒，然后置入镜外直径8.5 mm 环锯，最后置入脊柱内镜，内镜双路进水，近端连接显示器。采用脊柱内镜双路适度水压，反复射频电极止血，保持手术视野清晰，脊柱内镜下抓钳清除肌肉、筋膜等软组织，充分显露上位椎体的下关节突及单侧上下椎板，然后利用脊柱内镜30°的广角直视镜外环锯齿端进行骨性减压，减压区域拟行传统PLIF 减压区域外移，传统TILF 减压区域内移，环锯切除症状侧下关节突及椎板下约2/3，显露下位椎体的上关节突及关节面，利用镜下骨刀、环锯及椎板咬骨钳，进一步去除上关节突增生内聚的部分，及部分下位椎体的上椎板，充分减压神经根管，同时咬除黄韧带，显露部分硬膜囊及神经根，对责任神经根进行270°彻底减压，利用工作套筒末端的鸭舌旋转，将神经根分离到内侧，显露责任间隙的退变椎间盘组织，清理椎间隙，采用倒插入终板铰刀，镜外可视化铰刀，进行椎间软组织处理，利用脊柱内镜清晰的视野可视化处理终板，去除软骨终板至椎间骨面渗血，建立植骨床（图1c），然后通过植骨漏斗，将之前切除的椎板骨和关节突骨质修咬成碎骨颗粒加入同种异体骨打压植入椎间隙前，逐级更换大的套筒，套筒鸭舌末端分离开硬膜及神经跟，内镜直视下探查神经张力可，然后置入合适大小融合器，椎间隙狭窄及滑脱等患者置入可撑开融合器。透视判断融合器位置满意后，内镜再次探查融合器近端位置和神经毗邻关系，责任神经根松解好（图1d）。透视引导下置入合适大小经皮椎弓根钉，选择合适连接棒，预弯连接上下椎弓根螺钉，适当加压锁紧螺帽，透视位置满意后（图1f～1h），彻底止血，缝合切口。

图1 患者，女，62 岁，腰椎滑脱症，入院行PEV-MTLIF 手术治疗 1a, 1b: 术前腰椎正侧位X 线片示L4 椎体Ⅰ度滑脱1c: 镜下探查椎间隙及终板处理满意 1d: 镜下置入融合器后探查与神经毗邻关系 1e: 手术切口仅为4 个2.5 cm 的小切口 1f, 1g: 术后第2 d 腰椎正侧位X 线片显示L4 椎体复位，椎弓根螺钉及融合器位置良好 1h: 术后第2 d 腰椎CT 显示改良TILF 减压范围（红色箭头所示）

1.4 术后处理

术前30 min 以及术后24 h 应用抗生素预防感染。术后常规脱水消肿、营养神经等治疗。麻醉清醒后，开始床上功能锻炼，包括足泵活动，收腹和下肢肌等长收缩，直腿抬高等主动功能活动。术后1 d 在腰围保护下下地行走，逐步增加肌耐力、肌力锻炼。3 个月内避免弯腰负重，循序渐进进行脊柱活动度及全身康复活动。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组患者共55 例，男35 例，女20 例，年龄37～73 岁，平均（55.69±9.51）岁。腰椎间盘突出症合并腰椎不稳17 例，腰椎管狭窄症23 例，腰椎滑脱15 例；L3/4节段7 例，L4/5节段32 例，L5S1节段16例。本组病例经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

2.2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术。手术时间141～189 min，平均（160.51±9.60）min；术中出血量60～115 ml，平均（84.02±12.55）ml；住院时间为6～16 d，平均（7.37±1.51）d。1 例术后出现类脊髓高压症状，予甘露醇、甲泼尼龙治疗后症状迅速缓解；1 例切口皮缘缺血坏死，予以清除缝合术后痊愈。

所有患者均获得24 个月随访。随访资料见表1，随时间推移，患者腰腿痛VAS 评分和ODI 均显著降低（P<0.05），而JOA 评分和SF-36 评分均显著增加（P<0.05），见表1。末次随访时按改良MacNab标准评定，优47 例、良6 例、可2 例、差0 例；优良率为94.5%（53/55）。

表1 55 例患者不同时间点临床评分结果（±s）与比较

表1 55 例患者不同时间点临床评分结果（±s）与比较

时间点术前术后1 个月术后6 个月术后24 个月P 值VAS 评分（分）5.73±1.02 2.55±0.94 1.60±0.63 0.64±0.52<0.001 ODI（%）57.67±10.55 21.68±4.68 15.68±5.31 15.41±5.50<0.001 JOA 评分（分）14.92±1.78 21.06±0.82 23.09±0.85 24.77±1.25<0.001 SF-36 评分（分）34.47±3.29 55.77±4.89 59.39±3.80 64.52±3.13<0.001

2.2.2 影像学评估

影像测量结果见表2，术后椎间孔高度、椎间孔面积和硬膜囊横断面积较术前显著增大（P<0.05）。术后24 个月时51 例患者达到坚强融合，4 例为可疑融合，融合率为92.7%（51/55）；无一例患者发生椎间融合器移位、沉降及椎弓根螺钉松动、断钉现象。

表2 55 例患者影像测量结果（±s）与比较

表2 55 例患者影像测量结果（±s）与比较

时间点术前术后1 个月术后6 个月术后24 个月P 值椎间孔高度（mm）12.03±2.12 18.34±2.14 17.60±2.16 17.45±2.16<0.001椎间孔面积（mm2）137.69±17.16 165.45±15.38 161.79±15.30 160.85±15.30<0.001硬膜囊面积（mm2）79.52±8.75 118.95±11.55 117.02±11.51 116.71±11.50<0.001

3 讨 论

腰椎减压融合术是治疗腰椎退行性疾病的经典手术方式。从早期的腰椎后外侧减压融合术，发展到不同入路的腰椎减压椎间隙融合术及通道下腰椎减压椎间融合术等［7～9］。最大限度的减少创伤、术后快速康复、减压安全有效及增加融合率一直是腰椎减压融合术不断改进的方向。国内外许多学者利用脊柱内镜辅助腰椎减压融合术获得很好的临床疗效［10］，但早期开展仍面临一些问题，如减压范围局限、视野盲区较多、椎间处理效率低及手术时间长等［2，3，11］。

Hoogland［12］研发的脊柱内镜经椎间孔TESSYS技 术（transforaminal endoscopic spine system, TES⁃SYS）和Ruetten［13］研发的脊柱内镜经椎板间入路技术奠定了脊柱内镜发展的基础。但既往脊柱内镜直径太小，境内通道直径仅3.7 mm，限制了镜下操作空间，仅适用于单纯腰椎间盘突出症患者。腰椎间融合需要较大范围的骨性狭窄切除，既往内镜器械操作效率低。随着内镜器械不断改进，笔者团队使用改进脊柱内镜器械UninTech 公司研发的较大通道puls 脊柱内镜系统，外直径达到7.3 mm，内直径达到4.7 mm，镜外环锯直径达到8.5 mm，因此镜内可以通过较大的抓钳和椎板咬骨钳，镜外环锯可以利用内镜的广角直视锯齿的切割面，同时环锯内面标记刻度可以时刻观察环锯进入深度，大大提高了减压骨性狭窄处的安全性及效率，缩短了手术时间，本组55 例患者手术时间平均为（160.5±9.7）min，术中均没有神经组织医源性损伤发生。

传统的开放PLIF 和TLIF 已经广泛应用临床，就其操作部位和减压范围，PLIF 靠近中央，容易损伤硬膜及行走神经根，TLIF 经椎间孔进入，不需要牵拉硬膜囊和行走神经根，但对出口根容易挤压损伤。姜建元［14］针对国人尸体解剖进行研究，提出了适用国人的改良TLIF 手术方式，工作区域将PILF 外移，TLIF 内移，去除下关节突及下2/3 椎板，上1/3椎板对出口根有很好的保护，不必常规暴露，同时行走神经根可以直视下充分的减压，兼顾潜行减压中央狭窄的椎管［15］。考虑到脊柱内镜器械操作空间有限，内镜广角手术视野有限，笔者采用脊柱内镜辅助下改良TLIF 入路，很好的利用了国人腰椎解剖安全操作空间，同时达到充分的减压范围，避免了TLIF 需要内镜下显露出口神经根的缺陷，利用下关节突和棘突间一定的操作空间，对硬膜囊及行走根充分减压，避免了传统PLIF 对其过度的牵拉。55例患者均采用改良TLIF 入路，操作安全有效，术中减压范围充分，术中均未显露出口神经根，节省了手术操作时间并有效降低了手术风险，术后患者均未有出口神经根损伤的并发症，行走根减压临床效果满意。

既往脊柱内镜辅助下腰椎减压融合术，其融合率在报道中均较低。Osman［2］于2012 年对60 例行脊柱内镜辅助下TLIF 的患者进行了12 个月随访，仅28 例（59.6%） 患者达到坚强融合。Jacquot等［3］于2013 年采用脊柱内镜辅助下TLIF 术，随访发现13 例（22.8%）发生融合器移位。究其原因，主要由于器械通道狭窄，终板处理不彻底，椎间植骨不充分所致。本研究采用可视化操作工具，充分利用改良TLIF 的安全操作空间，置入较大工作通道，在通道保护下，脊柱内镜可以进入椎间隙，通过内镜广角，直视终板处理情况，建立更好的植骨床，同时很好的保留环锯切除的骨性关节突及椎板骨质，体外切成碎骨块后加用异体骨。通过通道植入椎间隙前方，并可椎间试模打压植骨，55 例患者经过术后24 个月随访，CT 矢状位结果显示融合率为92.7%。

综上所述，PEV-MTLIF 术治疗腰椎退行性疾患安全有效，具有创伤小、出血少、快速康复等优点，值得临床推广。