两种联合截骨组合矫正母外翻的比较

曹广超，周 吉，王岩岩，俞光荣，石荣剑*

（1.徐州仁慈医院足踝外科，江苏徐州 221000；2.同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

母外翻（hallux valgus, HV）是成人中最常见的足部畸形之一，患病率为28.4%，女性多见，并随着年龄的增长而增加［1，2］。患者常常伴有第一跖骨内翻，趾骨外翻畸形。其病因是多因素的［3］，既有外部因素，如穿高跟鞋；也有内在因素，如遗传因素。HV 会影响患者日常活动和生活质量，常见的主诉包括疼痛不适和畸形外观等，第一跖趾关节内侧红肿疼痛症状是大多数患者就诊的主要原因。文献描述了许多非手术和100 多种手术技术，手术方案从近端到远端截骨术都有报道［4］。矫形手术的主要目的是缓解症状和矫正畸形。目前广泛使用的两种治疗方法是Scarf 截骨术和Chevron 截骨术［5］。Scarf 截骨术是第一跖骨干部截骨，Chevron 截骨术是第一跖骨远端行“V”形截骨。Chevron 截骨术的优点是操作简单、愈合快并且不会导致第一跖骨明显短缩，但有导致第一跖骨头坏死的风险［1］。Scarf 截骨术具有良好的稳定性，并且畸形矫正力度更大，缺点是手术暴露范围大，技术要求更高［6］。Akin 截骨术是第一趾骨近端截骨，能有效矫正趾间外翻畸形，常与其他手术联合使用［7］。Scarf 联合Akin 截骨术与Chevron 联合Akin 截骨术治疗HV 畸形不仅能更好的矫正畸形，还可预防术后畸形复发。目前，有大量关于Scarf 截骨术和Chervon 截骨术治疗HV 的文献，但关于其联合Akin 截骨术后的相关疗效及比较报道很少［5，8］。本研究回顾性分析本院2017 年7 月—2018年12 月经Scarf 联合Akin 截骨术或Chevron 联合Akin 截骨术治疗的49 例中重度HV 患者的资料，通过比较两种治疗方法的效果，以期为中重度HV 的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）明确诊断为HV 的患者；（2）足负重X 线影像学角度测量HVA>20°且IMA≥13°；（3）经保守治疗无效，且有症状者；（4）采用Scarf联合Akin 截骨术（SA 组）或Chevron 联合Akin 截骨术（CA 组）治疗，且随访1 年以上。

排除标准：（1）患有类风湿性关节炎或创伤病史者；（2）合并高弓、平足畸形；（3）HV 术后复发，再次手术者；（4）合并严重心脑血管疾病、精神障碍者。

1.2 一般资料

共49 例患者符合上述标准，纳入本研究。按照随机方式进行两组患者的术式选择，具体随机方式为住院号的尾数，奇数为SA 组，偶数为CA 组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、BMI、畸形程度和病程的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术前主诉为患足第一跖趾关节内侧疼痛为主，部分患者有穿正常鞋码严重不适感，尤以运动后加重。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

两组均采用股神经联合坐骨神经阻滞麻醉或硬腰外麻醉，患者取仰卧位，大腿中上段上止血带。

SA 组：取患足第1 跖趾关节内侧弧形切口，逐层切开，显露跖趾关节囊，切除增生关节囊。于第1、2 跖骨背侧行4 mm 切口，经皮松解籽骨悬韧带，切断母收肌联合腱止点，用摆锯将第一跖骨头增生骨赘清理，再充分暴露第1 跖骨干，注意保护血管和皮神经，行“Z”形截骨，截骨后向外旋转跖骨头，矫正畸形，先2 枚导针固定截骨块，C 形臂X 线机透视确认位置无误后，2 枚全螺纹空心钉加压固定。截去因旋转突出的骨质，将其修理后插入截骨缺损处。手法复位，评估畸形矫正情况，将内侧切口向远端延伸1～2 cm，逐层切开，显露第1 趾骨，依据趾外翻畸形情况，选择截骨部位和楔形截骨底边的宽度，行闭合楔形截骨，保留对侧皮质。对合截骨面后1 枚全螺纹空心钉加压固定（图1a，1b）。

CA 组：取患足第一跖趾关节内侧长约3 cm 弧形切口，暴露关节囊内侧，小心切开关节囊和跖骨远端内侧骨膜，尽量减少对跖骨头血供的影响。于足背第一、二跖骨间切口暴露跖趾关节外侧关节囊和母收肌腱，进行切断松解。然后将第一跖骨内侧突出骨赘用摆锯去除，于第一跖骨颈，以跖骨头中心为顶点作V 形截骨，截骨线角度在60°～70°，外推跖骨头约为跖骨截骨宽度的1/3，检查对位和畸形矫正情况尚可后，用1 枚全螺纹空心钉加压固定。评估畸形外观的矫正情况，如果存在第1 趾间外翻畸形，加作Akin截骨术，沿原切口向远端延长1～2 cm，逐层切开直至骨膜，显露第1 趾骨近节趾骨，依据趾外翻程度，选择截骨部位和楔形骨块的大小，行闭合楔形截骨，对合截骨面，1 枚全螺纹空心钉加压固定（图1c，1d）。

图1 患者，女，30 岁，左足第1 跖趾疼痛12 个月，左足母外翻畸形，行Scarf+Akin 截骨术 1a: 术前足负重X 线片示HV 畸形 1b: 术后患足正位X 线片示畸形矫正良好图2 患者，女，23 岁，右足内侧疼痛不适8 个月，右足母外翻畸形，行Chevron+Akin 截骨术 2a: 术前足负重X 线片示HV 畸形 2b: 术后患足正位X 线片示畸形矫正良好

两组均对存在转移性跖骨痛患者，加作Weil 截骨术，抬高跖骨头减少应力。术中C 形臂X 线机拍摄患足正侧位，截骨矫形和固定满意后，在足中立位行内侧关节囊紧缩，缝合伤口，包扎固定。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。分别在术前和术后1 年随访时按照美国足踝外科协会（AOFAS）评分［10］进行功能评价；使用疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale,VAS）［10］在患者行走1 km 后进行疼痛评估。在影像学评估方面，分别在术前和术后1 年随访时进行患足负重位X 线片检查，记录正位母外翻角（hallux valgus angle,HVA），第1、2 跖骨间角（intermetatar⁃sal angle, IMA） 和第1 跖骨远端关节面角（distal metatarsal articular angle,DMAA）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验；等级资料采用秩和检验；计量资料以±s表示，符合正态分布的资料，组间比较采用两独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；不符合正态分布的资料，采用Mann-whitney U检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组手术时下肢均上止血带并使用电刀凝血，术中出血量较小；术中都注意保护第一跖趾关节周围血运，以防止术后第一跖骨头坏死，对第1 跖骨头内侧增大的骨赘均进行截骨去除，术后关节囊进行紧缩缝合，术中均未发生严重并发症。SA 组手术时间30～55 min，平均（41.31±6.52）min；CA 组手术时间20～50 min，平均（30.41±4.31）min，两组间差异有统计学意义（P<0.001）。

SA 组术后有3 例局部感觉不适，后经床上进行主被动功能锻炼1 个月后好转；1 例发生伤口浅表感染，后经加强换药后延迟愈合，其余切口均一期愈合。CA 组无明显并发症。

2.2 随访结果

随访时间12～26 个月，平均（19.61±3.54）个月。两组随访资料见表2，两组患者开始下地行走时间的差异无统计学意义（P>0.05），SA 组的完全负重时间早于CA 组（P<0.05）。与术前相比，末次随访时AOFAS 评分均显著增加（P<0.05），而活动后VAS 评分均显著下降（P<0.05），术前两组间AOFAS评分和活动后VAS 评分的差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，两组间VAS 与AOFAS 评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

指标开始行走时间（d）完全负重时间（周）AOFAS 评分（分）时间点P 值0.814 0.017 0.482 0.259 VAS 评分（分）0.608 0.122术前末次随访P 值术前末次随访P 值SA 组（n=24）7.21±2.13 10.53±1.41 46.37±4.23 83.34±2.14<0.001 8.32±1.23 2.43±0.24<0.001 CA 组（n=25）7.34±1.46 11.25±0.33 47.13±3.22 84.22±3.14<0.001 8.13±1.34 1.74±2.13<0.001

与术前相比，术后两组患者足外观明显改善。随访过程中，两组患者均未出现足部疼痛加剧，畸形复发等严重事件；两组患者均无需翻修者。末次随访时，两组患者均行走良好，均恢复运动和工作能力。

2.3 影像学评估

两组患者影像测量结果见表3，与术前相比，末次随访时两组患者的HVA、IMA 和DMAA 均显著减小（P<0.05）。术前两组间HVA、IMA 和DMAA 的差异均无统计学意义（P<0.05）；末次随访时，两组间HVA 和DMAA 的差异无统计学意义（P>0.05），但是，SA 组的IMA 显著小于CA 组（P<0.05）。

表3 两组患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

表3 两组患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

指标HVA（°，xˉ±s）P 值0.004 0.227 IMA（°，xˉ±s）<0.001<0.001 DMAA（°，xˉ±s）0.985 0.292截骨愈合［n（%）］<0.001时间点术前末次随访P 值术前末次随访P 值术前末次随访P 值<10 周10～16 周≥16 周SA 组（n=24）39.81±3.91 11.26±1.25<0.001 18.10±2.11 6.11±0.31<0.001 18.24±1.43 5.94±0.83<0.001 4（16.67）20（83.33）0 CA 组（n=25）36.13±4.53 10.42±3.13<0.001 16.33±1.42 8.21±1.43<0.001 18.25±2.14 6.14±0.43<0.001 2（8.00）23（92.00）0

至末次随访时所有截骨处均达到骨性愈合，两组间骨愈合时间的差异有统计学意义（P<0.05）。至末次随访时，两组患者均未出现内固定松动、断裂或畸形愈合。

3 讨 论

本研究发现SA 联合截骨的手术时间长于CA 联合截骨，且前者手术并发症多于后者。与术前相比，末次随访时两组患者AOFAS 评分均显著增加，而活动后VAS 评分显著下降，但末次随访时SA 组的VAS 评分显著高于CA 组。影像方面，与术前相比，末次随访时两组患者的HVA、IMA 和DMAA 均显著减小，但末次随访时，SA 组的IMA 显著小于CA组。研究结果提示CA 联合截骨的手术创伤小于SA联合截骨，而SA 的矫正效果略优于CA。

Scarf 截骨术和Chevron 截骨术被广泛应用于HV的治疗，但据文献报道两种手术单独使用都有很高的复发率［11，12］。Akin 截骨术可矫正趾外翻畸形，缩短第一跖列长度，降低母长肌腱的张力，与Scarf 和Chervon 截骨术联合使用，能更好的矫正HV 畸形，有效降低HV 复发率［7，13-15］。考虑单独截骨矫形术后HV 畸形复发率高，本研究所有患者除行联合Akin手术方案治疗外，均进行了改良Mcbride 术，进行软组织的彻底松解。在HV 的发展过程中，正常情况下，那些维持关节平衡的力量会逐渐变成加重畸形的力量。术中对软组织进行充分的松解有利于畸形的矫正和预防畸形的复发［3，16，17］。本研究患者的HV 畸形也得到了明显改善，这一结果也与以往研究一致［18，19］。虽然据文献报道，Chevron 截骨术可有效矫正中重度HV 畸形［20，21］，但比较Chevron 截骨术和Scarf 截骨术在矫正HV 畸形的力度方面，Scarf 截骨术优于Chevron 截骨术，Chevron 截骨术是第一跖骨远端截骨，而Scarf 截骨术是第一跖骨干部截骨。IMA 是第一、二跖骨间角，即第一、二跖骨干解剖轴线的夹角，正常值<10°［9］。本研究中，两组患者的术后IMA 值均<10°，证明两组手术都具有矫正IMA的作用，但也证明在矫正跖骨间畸形方面，Scarf 截骨术力度大于Chevron 截骨术。这一结果也与以往的研究一致［11，16］。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究是回顾性分析，非前瞻性随机对照研究，结论存在一定偏倚；（2）本研究样本数不多；（3）本研究随访时间较短。

综上所述， Scarf 截骨具有矫形力度大的特点。并且Scarf 联合Akin 截骨术与Chevron 联合Akin 截骨术均是治疗中重度HV 畸形的有效方法。