沙库巴曲/缬沙坦联合曲美他嗪对急诊经皮冠状动脉介入术后患者心功能的影响

周文杰 谢仁兵 罗正义

江苏省如皋市人民医院心内科，江苏如皋 226500

急诊经皮冠状动脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）是临床挽救急性心肌梗死（acute myocardiac infarction，AMI）患者生命最有效的方法，已经被临床广泛使用。但急诊PCI手术仅仅是开通血管改善心肌的灌注，对于已经梗死的心肌细胞无能为力。AMI患者或多或少存在心肌细胞的坏死、心脏室壁运动减弱甚至心功能不全[1]。急诊PCI术后合理的药物治疗能够减少心肌重构，改善心脏功能，降低心血管事件的发生。沙库巴曲/缬沙坦是近年来临床用于治疗心力衰竭的新型药物，具有抑制心肌重构、减轻心脏负荷的作用，已经被广泛应用于临床[2]。曲美他嗪是传统的改善心肌细胞能量代谢的药物，临床可用于降低缺血缺氧对心肌细胞的损伤[3-4]。本研究观察联合使用沙库巴曲/缬沙坦和曲美他嗪对急诊PCI术后患者心功能的影响，为进一步改善该类患者的预后提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2016年1月到2020年6月在我科救治的AMI同时接受急诊PCI患者110例，随机分为联合治疗组（55例）和对照组（55例）。纳入标准：①年龄≤75岁；②符合AMI临床诊断标准[5]；③在发病12 h内完成急诊PCI手术且手术顺利；④术后规范使用双联抗血小板药物和他汀类药物；⑤术后查氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）＞ 1800 pg/ml。排除标准：①严重的肝肾功能不全，或合并免疫系统疾病；②因病情需要在试验过程中需要服用口服抗凝剂；③仍有心绞痛或其他原因无法完成6 min步行试验。本研究通过如皋市人民医院医学伦理委员会审批，试验开始前均征得患者同意并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重指数、吸烟史、合并症方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

在急诊PCI术后，对照组患者给予阿司匹林100 mg， 1次/d和替格瑞洛90 mg， 2次/d抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，并根据患者情况使用降压药物和降糖药物，在此基础上加用曲美他嗪缓释片（天津施维雅制药有限公司，国药准字H20100077，35 mg/片）35 mg治疗，2次/d。联合治疗组患者在对照组基础上联合沙库巴曲/缬沙坦（北京诺华制药有限公司，国药准字J20190002，50 mg/片）治疗，沙库巴曲/缬沙坦起始剂量为25 mg 2次/d，每天监测血压变化，2周后如果血压在100/70 mmHg以上，逐渐调整至50 mg 2次/d口服后继续监测血压变化，2周后如果血压在100/70 mmHg以上继续服用50 mg 2次/d治疗，否则减量至25 mg 2次/d，继续监测血压变化，如果血压低于95/60 mmHg则停用沙库巴曲/缬沙坦并退出该研究。

1.3 观察指标

在急诊PCI术后7 d和3个月时，检测收集心脏彩超、NT-proBNP、6 min步行试验数据并分析。

心脏彩超：采用经胸彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司提供，型号VividT8），由两位经验丰富的副高级医师完成检查，测定每位入选患者的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室舒张末容积（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。

NT-proBNP：采用电化学发光法（罗氏全自动化学发光免疫检测仪，型号E601）测定NT-proBNP水平。待测患者抽取清晨空腹静脉血，EDTA抗凝后离心，提取上清液测定。所有操作流程严格按照仪器说明进行。

6 min步行试验：试验前着轻便衣服和鞋子，休息至少15 min，血压心率平稳状态下，开始测试在6 min内能承受最快速度行走的距离。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心脏彩超结果比较

两组患者术后7 d LVEF和LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内随访至术后3个月，与术后7 d比较两组患者LVEF明显增加，LVEDD明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月，联合治疗组患者LVEF较对照组明显增加，LVEDD水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者心脏彩超结果比较（）

表2 两组患者心脏彩超结果比较（）

组别 n LVEF（%）LVEDD（mm）术后7 d 术后3个月 t值 P值 术后7 d 术后3个月 t值 P值联合治疗组 55 40.52±6.70 48.90±5.34 7.254 0.000 59.84±5.71 52.09±4.81 7.698 0.000对照组 55 41.33±6.01 44.08±5.18 2.570 0.011 61.53±6.01 56.73±4.43 4.768 0.000 t值 0.667 4.805 1.512 5.262 P值 0.506 0.000 0.134 ＜0.001

2.2 两组患者NT-proBNP和6 min步行试验比较

两组患者术后7 d NT-proBNP和6 min步行试验比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内随访至术后3个月，与术后7 d比较两组患者6 min步行试验明显增加，NT-proBNP水平则明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月，联合治疗组患者NT-proBNP水平较对照组明显降低，6 min步行距离明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者NT-proBNP和6 min步行试验比较（）

表3 两组患者NT-proBNP和6 min步行试验比较（）

组别 n NT-proBNP（pg/ml） 6 min步行试验（m）术后7 d 术后3个月 t值 P值 术后7 d 术后3个月 t值 P值联合治疗组 55 3615.50±425.16 743.51±151.82 47.179 0.000 221.51±30.41 343.16±35.24 19.382 0.000对照组 55 3710.40±500.47 1847.42±295.40 23.774 0.000 230.58±35.47 301.02±31.85 10.963 0.000 t值 1.072 24.649 1.440 6.579 P值 0.286 0.000 0.153 0.000

3 讨论

AMI患者尽管接受了急诊PCI再灌注治疗，但心肌细胞的缺血缺氧不可避免，心室重构的发生与神经内分泌调节系统密切相关[6]。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活是急诊PCI术后心力衰竭的主要原因[7]。接受急诊PCI患者术后发生心力衰竭也是导致预后不良的重要原因之一，主要表现为LVEF的降低和轻微活动后的胸闷症状[8]。沙库巴曲/缬沙坦是一种新型的心力衰竭治疗药物，其组方由两部分构成。其中沙库巴曲可以抑制脑啡肽酶从而增加循环系统中的利钠肽水平，而利钠肽是治疗心力衰竭的重要激素；另一种成分缬沙坦是传统的血管紧张素受体拮抗剂，可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。两种成分两条路径，协同作用抑制神经内分泌系统起到扩张血管、排尿利钠、改善心肌重构等作用。基于基础和临床研究成果，沙库巴曲/缬沙坦的对心力衰竭的推荐级别优于传统的ACEI类药物[9-10]。

曲美他嗪是临床常用的改善心肌细胞代谢水平的药物，可以提高心肌细胞的有氧代谢水平，减少心绞痛的发作[11]。基于改善心肌细胞代谢的功能，曲美他嗪也常用于慢性心功能不全患者的临床药物优化治疗[12]。我国学者普顺华等[13]入选慢性充血性心力衰竭患者，联合使用沙库巴曲/缬沙坦和曲美他嗪治疗，发现可以明显降低NT-proBNP水平并改善心功能。本研究则入选急性心肌梗死患者，该类患者病情变化快，并发症多，更需要合理的药物治疗方案。本研究结果发现沙库巴曲/缬沙坦联合曲美他嗪可以进一步降低NT-proBNP水平，改善左室射血分数，提高AMI患者活动耐量。而已有研究表明，NT-proBNP水平可以预测急性心肌梗死患者的预后[14]。此外，我国学者还发现，沙库巴曲/缬沙坦可以降低心肌梗死患者氧化应激水平，从而改善心肌梗死患者的心功能[15]。因此，曲美他嗪和沙库巴曲/缬沙坦分别从细胞代谢水平、氧化应激和神经体液调节等多水平发挥积极的临床疗效。

综上所述，对于急诊PCI患者联合使用沙库巴曲/缬沙坦和曲美他嗪可以进一步改善心功能，提高活动耐量，值得临床推广。但沙库巴曲/缬沙坦导致的低血压也限制了其在临床的广泛使用。因此，有关沙库巴曲/缬沙坦的合理使用，沙库巴曲/缬沙坦的相关不良反应，沙库巴曲/缬沙坦联合曲美他嗪对急诊PCI术后患者的长期预后的影响等诸多问题仍有待更深入的研究。