PCT、LPS、BNP动态监测对脓毒性休克患者并发室上性心动过速的预测价值

王首江，邢柏，谭世峰

海南医学院第二附属医院东湖分院急诊科，海口570203

脓毒性休克患者存在较严重的循环、细胞和代谢异常，比单独的脓毒症有更高的死亡风险［1］。脓毒症发病率很高，目前仍然是全球范围内主要的死亡原因之一。脓毒性休克的主要病变特征是促炎细胞因子持续释放、高水平循环应激激素产生、自主神经功能紊乱、血管内容量变化和心血管损害等，可导致心肌抑制，影响双侧心室收缩、舒张特性，致使心输出量降低［2］。此外，机体在严重的应激状态下可分泌过量儿茶酚胺，儿茶酚胺通过对心肌膜的氧化损伤，包括急性心肌收缩带坏死和细胞凋亡，产生直接心脏毒性作用，导致心脏节律障碍［3］。脓毒症相关的发热、电解质紊乱及纠正休克时长或大剂量使用血管活性药物等也会对心脏节律产生影响［4］。LEWIS 等［5］的单中心、回顾性研究发现，室上性心动过速（SVT）是脓毒症患者常见的心律失常类型之一，其中最常见的是房颤（59%），其次是房扑（18%）。另一项研究显示，SVT 在脓毒性休克患者中的发病率高达42%，是患者预后不良的相关因素［4-6］。目前国内鲜见关于脓毒性休克并发SVT 患者的临床指标动态监测及其危险因素分析，为此我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①年龄≥18 岁；②入住ICU 时间＜24 h；③符合2016 年《第三版脓毒症与脓毒性休克定义国际共识》标准［7］，即脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg 且血乳酸（Lac）水平＞2 mmol/L。排除标准：①年龄＜18 岁或孕妇；②治疗过程中72 h 内死亡；③既往存在SVT、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全；④恶性肿瘤晚期、血液病、长期应用免疫抑制剂及自身免疫性疾病。选取2018 年2 月—2020 年1 月我院ICU 收治的脓毒性休克患者74例，患者入院后采取集束化治疗等措施，根据是否发生SVT 分为SVT 组33 例和无SVT 组41 例。 SVT 组 男27 例、女6 例，年 龄（53.36 ±10.12）岁，感染部位：肺部11例、泌尿系统9例、腹部7例、血液系统6例，合并高血压15例、糖尿病15例、冠心病12 例，急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分（19.52 ± 4.48）分，序贯器官衰竭估计评分（SOFA 评分）为（12.55 ± 3.55）分，机械通气时间3.00（0.00，32.50）h；无SVT 组男30例、女11例，年龄（51.22 ± 4.83）岁，感染部位：肺部15例、泌尿系统10 例、腹部9 例、血液系统7 例，合并高血压13 例、糖尿病20 例、冠心病12 例，APACHE Ⅱ评分（18.07 ± 1.96）分，SOFA 评分（11.46 ± 2.17）分，机械通气时间0（0，175.75）h。两组上述资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者家属均签署知情同意书。

1.2 指标收集及分析方法 患者入住ICU第1、3、5天采集血液标本10 mL，采用迈瑞全自动血液分析仪测定白细胞（WBC）及C 反应蛋白（CRP），采用ELISA 法检测降钙素原（PCT）、脂多糖（LPS）、脑钠尿肽（BNP），采用罗氏日立7600 全自动生化分析仪检测钾离子（K+）、肌酐（Cr）、Lac、动脉血氧分压（PaO2），采用迈瑞多参数心电监护记录平均动脉压（MAP），以上操作均严格按照说明书进行。NE用量由指定的医师定时记录。采用SPSS22.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较行非参数Mann-WhitneyU检验；以两组比较有意义的指标为自变量，以脓毒性休克是否并发SVT 为因变量，采用多因素Logistic 回归分析脓毒症并发SVT 的独立危险因素。绘制各危险因素预测脓毒症并发SVT 的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），评价其预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒性休克并发SVT的危险因素分析结果

2.1.1 两组临床相关指标比较 入院第1 天，两组WBC、CRP、PCT、LPS、BNP、K+、Cr、Lac、MAP、PaO2、NE 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；入院第3天，SVT 组CRP、PCT、LPS、BNP 均高于无SVT 组，K+、MAP 均低于无SVT 组（P均＜0.05），两组WBC、Cr、Lac、PaO2、NE 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；入院第5 天，SVT 组WBC、LPS、BNP、Cr 均高于 无SVT 组，Lac、MAP 均 低 于 无SVT 组（P均＜0.05），两组CRP、PCT、K+、PaO2、NE比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1、2。

2.1.2 多因素分析结果 第3 天PCT、LPS、BNP 和第5天BNP 升高均是脓毒性休克并发SVT 的独立危险因素（P均＜0.05）。表3、4。

表1 两组不同时间点WBC、CRP、PCT、LPS、BNP比较（-x ± s）

表2 两组不同时间点K+、Cr、Lac、MAP、PaO2、NE比较（-x ± s）

表3 第3天相关指标的多因素Logistic回归分析结果

表4 第5天相关指标的多因素Logistic回归分析结果

2.3 第3 天PCT、LPS、BNP 和第5 天BNP 预测脓毒性休克并发SVT 的ROC 曲线分析结果 第3 天PCT的AUC 为0.852（95%CI：0.751～0.924），最佳截断值14.5，此时敏感度72.73%、特异度92.68%；第3天LPS 的AUC 为0.917（95%CI：0.830～0.969），最佳截断值22.72，此时敏感度78.79%、特异度95.12%；第3 天BNP 的AUC 为0.836（95%CI：0.732～0.912），最佳截断值236.05，此时敏感度84.85%、特异度70.73%；第5 天BNP 的AUC 为0.948（95%CI：0.869～0.986），最佳截断值128.95，此时敏感度87.88%、特异度87.80%。见图1、2。

图1 第3天PCT、LPS、BNP预测脓毒性休克并发SVT的ROC曲线

3 讨论

图2 第5天BNP预测脓毒性休克并发SVT的ROC曲线

脓毒症的概念突出了感染导致的炎症和组织器官损伤在其演变过程中的核心地位，如不及时干预，可演变为脓毒性休克。脓毒性休克是一种全身性疾病，可影响到机体的几乎所有器官，这可能是由于在发病期间大量细胞因子、炎性介质及氧化应激产生的氧自由基等被释放到机体循环中所致。心脏是脓毒性休克常见的损伤器官之一，主要表现为心肌损伤、节律异常及休克［8-9］。国外研究发现，IL-6、IL-8及氧自由基可通过诱导心肌抑制、细胞凋亡及心肌重构干扰心电活动［10］。炎症反应与氧化应激密切相关，因为炎症可以导致氧自由基的产生，而氧自由基也可以促进促炎细胞因子的合成［11］。氧自由基可对机体蛋白质、脂质和DNA 造成损害，然后通过激活炎症细胞、增强炎症反应，进一步诱导组织器官损伤；同时氧自由基破坏心电活动，增加了机体对心律失常的敏感性［12］。

本研究结果发现，经标准化治疗后，随着入院时间的延长，两组WBC、CRP、PCT 及LPS 均呈降低趋势；SVT 组第3 天CRP、PCT、LPS 和第5 天WBC、LPS均显著高于无SVT组。这提示脓毒性休克并发SVT患者的炎症反应更加强烈，炎症可能直接损害心肌细胞导致心电紊乱，从而介导脓毒性心律失常。DESAI 等［13］研究发现，脓毒症房颤患者充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病发生率较高，且住院时间更长、医疗费用更高。BOSCH 等［14］研究也证实，新发SVT与脓毒症和危重症期间死亡风险增加存在显著相关性。因此，SVT 可能是一种机体对感染调控功能失调后的心脏反应，除了提示传统的器官功能障碍外，还具有很强的预后判断意义。本研究进一步分析显示，第3 天PCT、LPS、BNP 及第5 天BNP 升高均是脓毒性休克并发SVT 的独立危险因素；ROC 结果提示，第3 天LPS 的AUC 大于PCT，敏感度和特异度亦优于PCT，提示第3 天LPS 在预测脓毒性休克并发SVT方面可能有显著临床价值。

由于BNP 能反映心脏功能，因此被广泛用作心力衰竭诊断的生物标志物［15］。TIAN 等［16］建立了室性心律失常大鼠模型，通过注入少量的高浓度氯化钡溶液诱导大鼠室性心律失常后，大鼠心肌细胞BNP 表达随时间延长而明显升高，提示BNP 对室性心律失常的发生具有很高预测价值。国内研究发现，BNP 与心衰患者发生阵发性房颤或房扑亦有一定相关性［17］。目前，国内鲜见关于BNP 在重症感染患者并发SVT 中的预测价值。本研究结果显示，第3、5 天BNP 升高均为脓毒性休克并发SVT 的独立危险因素；ROC曲线结果显示，第5天BNP的预测效能更佳。以上结果提示，连续BNP 检测可能比一次测定更有临床参考价值，同时BNP 与脓毒性休克患者是否并发SVT 有较强的相关性；分析原因，可能是SVT 患者心肌细胞受到更高程度的促炎因子（LPS、白细胞介素、CRP 等）刺激，促使BNP 基因表达升高。本研究结果与国外KAKOULLIS 等［18］的研究结果相似，该研究也发现连续性检测BNP 在评估脓毒症严重程度和心脏并发症方面可能存在较好的应用价值。但国内一项回顾性分析结果显示，肾损伤、呼吸衰竭及儿茶酚胺均是脓毒症并发房颤的预测因素［19］。该研究结论与本研究相悖，考虑与研究纳入对象的感染严重程度不同有关，休克患者的炎症应激、自主神经系统兴奋性、内环境紊乱等病理生理改变更加复杂、严重。

综上所述，入院第3 天PCT、LPS、BNP 及第5 天BNP升高是脓毒性休克患者发生SVT的独立危险因素，其中第3 天PCT、LPS 和第5 天BNP 对预测SVT发生具有一定的临床价值。但是本研究仍然存在一定局限性，回顾性研究容易受到选择和信息偏差的影响，且本研究作为单中心研究，入组患者数量相对较少。为了更准确地评估炎症指标及BNP 变化在该病预测中的应用价值，未来需进行多中心、大样本的前瞻性研究。