儿童急性淋巴细胞白血病化疗后粒细胞缺乏伴发热临床特征及死亡危险因素分析

詹曌熙，孙琮杰，夏文，黄美玲，张景荣

（贵阳市妇幼保健院/贵阳市儿童医院，贵州 贵阳 550001）

0 引言

急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童最常见的恶性肿瘤，中性粒细胞缺乏合并感染，多数症状及体征不明确，发热可能是唯一征象，若未及时治疗死亡率高。充分认识中性粒细胞缺乏伴发热FN患儿的临床特征及死亡危险因素至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料。收集2017年1月1日至2019年12月31日贵阳市儿童医院血液科ALL化疗后发生FN患儿的病例资料。随访截止时间为2020年3月1日。

1.2 方法

（1）中性粒细胞缺乏伴发热的标准[1]：①外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L或预计48 h后ANC＜0.5×109/L；严重中性粒细胞缺乏ANC＜0.1×109/L。②口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）或≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过l h。

（2）血培养采集要求[2]：至少同时行两套血培养检查，如果有中心静脉置管者，一套血标本从中心静脉置管的管腔采集，另一套从外周静脉采集。无中心静脉置管者，采集不同部位静脉的两套血标本进行培养，采血量为每瓶3～5 mL。如果经验性抗菌药物治疗后仍持续发热，可以间隔2～3 d进行1次重复培养。

（3）治疗过程：①化疗方案：根据CCLG-ALL-200 8/2018化疗方案[2]，分为低危（SR）、中危（MR）及高危（HR），总疗程2～2.5年。②发生FN后，依照《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》治疗[3]。

（4）研究方法：收集ALL患儿化疗后FN的临床资料，分析临床特征。

1.3 统计学分析。应用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，实验室检查结果用中位数表示，计数资料采用百分比表示，组间计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料。2017年1月1日至2019年12月31日，入组60例患儿，化疗后FN共188例，男93例，女95例，男女比例约为1∶1，，年龄为0.7～14.2岁，平均4.5岁，均留置中心静脉导管。SR组36例次，MR组94例次，HR组58例次。送检376例次血培养，血流感染40例次，血流感染率为21.3%（40/188），见表1。

表1 急性淋巴细胞白血病化疗后FN治愈组与死亡组临床资料比较[n（%）]

2.2 临床特征

（1）临床表现：38例次患儿除发热外，未发现明确感染部位。150例次（79.8%）存在1个或多个感染灶，分别为：呼吸道87例（其中肺部感染65例）、血流感染40例、口腔炎37例、深部真菌感染18例、腹泻17例、肛周炎15例。

（2）血培养病原菌构成：本组中送检血培养376例次，检出致病菌67株，其中G-菌17株（25.4%），常见依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、琼氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。检出G+菌46株（68.6%），常见依次为表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、人葡萄球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。真菌4株（6.0%），分别为白色假丝酵母、克柔假丝酵母。检出ESBL 2株，未检出MRSA。

3 讨论

ALL治疗过程中由于白血病细胞大量增殖，使骨髓造血功能受到抑制，正常血细胞减少，同时大量白血病细胞浸润全身组织器官，导致机体免疫功能低下，再加上长期住院，强化疗及激素的使用对骨髓及免疫功能产生严重抑制[1]，极易出现FN。2017年我国文献报道，恶性血液病FN患儿中，49.4%以发热为唯一表现，50.6%以呼吸道最为多见（88.4%），肺部感染占2/3，其次为血流感染（13.2%）[2-3]。

本组结果显示，FN患儿约20.2%除发热外无明确感染部位，有症状患儿中常见感染部位依次为呼吸道、血流感染，其中肺部感染占约74.7%，与文献报道一致。近十余年来儿童ALL化疗后FN病原菌谱发生了变化，G+菌逐渐取代G-菌成为优势菌。本组中检出G-菌占25.4%，G+菌占68.6%，葡萄球菌多见，以革兰阳性菌为主，与文献报道一致[4]。

中国血液病粒细胞缺乏伴发热患者的流行病学调查显示粒细胞缺乏＞7 d是FN的危险因素[4-5]。本组研究中，发生FN188例次，治愈率95.2%，其中9例死亡，单因素分析显示，持续粒细胞缺乏＞7 d、脓毒性休克、重症肺炎为患儿死亡的独立危险因素，及时准确的初始经验性治疗是控制感染和降低病死率的关键。

综上所述，儿童ALL化疗后FN，呼吸道及血流为常见感染部位，病原菌谱中G+菌逐渐取代G-菌成为优势菌，持续粒细胞缺乏、脓毒性休克、重症肺炎是死亡的独立危险因素。