跟骨及其周围结构的解剖学特点及其在跟骨骨折治疗中的意义

牛龙洋，史建超

（石家庄人民医学高等专科学校，河北 石家庄 050091）

0 引言

跟骨是人体较为重要的一个骨骼组成部分，它也是人体足部最大的一对骨骼，在人站立的时候每侧的跟骨大约需负担人体体重1/4的重量，由此可见，跟骨对人的重要性不言而喻。临床研究得出[1]，跟骨骨折具有较高的发生几率，占跗骨骨折的60%～65%，在全身骨折中占2%左右。还有研究表明[2]，大部分跟骨骨折患者预后条件较差，而且具有三成左右的致残率，其主要原因是跟骨以及周围结构存在复杂的解剖学特点，存在骨折复位和固定困难、术后康复锻炼效果不佳等多种情况，骨折畸形率相对较高。本文为了进一步分析对跟骨骨折的治疗，特研究跟骨及其周围结构的解剖学特点，并以跟骨及周围骨折的解剖学特点为指导实施对跟骨骨折的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料。①成人尸体：15具成人尸体均来自医学院实验室，其中男尸8具，女尸7具。②成人活体：20例成人活体均为到我院进行体检的健康体检者，男11例，女9例，年龄为24～50岁，平均（35.46±10.33）岁。所有研究对象签署《知情同意书》，临床资料经过伦理验证和批准。③患者资料：入组病例为跟骨骨折患者，均在2019年1月至2020年6月入我院接受治疗，共62例，以随机方法分为一组（31例）和二组（31例）。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①均为新鲜闭合性单侧跟骨骨折；②均有完整的临床影像学诊断依据；③存在完整的临床资料。

（2）排除标准：①开放性骨折、陈旧性骨折[3]；②合并精神类病症、意识障碍和沟通障碍的患者；③治疗当中更改治疗方法或转院的患者。

1.3 方法

（1）尸体解剖：对经过甲醛防腐固定的所有成人尸体进行左右跟骨解剖，解剖的时候分别从跟骨的冠状面、矢状面、水平面等将跟骨剖开，解剖面间距5 mm，以此观察跟骨内部骨小梁的排列表现，记录相关的皮质骨和松质骨的分布规律。

（2）成人活体检测：对入组的所有成人活体均通过彩色多普勒探测仪（Es 1000-spm.日本）对双侧跟骨进行测定，主要重点观察跟骨周围的肌腱、血管走形、神经走形、关节囊、韧带附着表现。并且分析胫后动脉、腓动脉的解剖插管，同时了解跟骨以及周围皮肤的血供（可用红蓝墨水灌注染色配合）。

（3）病例治疗：①一组：以尸体解剖和成人活体检测所得结论为指导实施闭合复位空心螺钉内固定术，患者健侧卧位，以骨折类型确定进针点，纵切口。通过C型臂X线机透视，经切口钻入跟骨适当位置。指令患者屈膝，一手握住前足部，手持尾针按压足底，对骨关节角纠正，并将塌陷的关节面到足部外形进行恢复，复位以后，经切口上方将钢针钻入并进行固定，注意需要打入斯氏针进行临时固定。同样在C型臂X线机的透视下将引针打入，应用空心螺钉固定骨折块，术后应用C型臂X线机透视骨折复位是否良好，将引针、斯氏针去除，缝合切口，结束手术。②二组：同样以尸体解剖和成人活体检验所得的结果作为指导，为患者实施切开复位钢板内固定术。在跟骨外作“L”切口，从上到下分离皮肤、骨膜、腓骨肌腱鞘（锐性分离），暴露跟骨外侧壁。以克氏针通过皮瓣钻入外踝、骰骨、距骨颈外侧壁，将尾针向上弯折，将切口皮瓣牵开，再将外髁、距骨应用课时针进行固定，可减少对皮瓣的牵拉，在直视下对各个关节面进行复位，复位满意后应用合适的钢板进行内固定，然后再放置引流管并缝合切口。

1.4 观察指标。①解剖和检测结果：总结尸体解剖和成人活体检测所得的结果。②治疗优良率：应用AOFAS量表评估患者的足部治疗效果，其得分为0～100分，并根据得分将患者的足部治疗情况分为优、良、差3个等级[4]。①治疗后评分超过90分为优；②治疗后评分在80～89分为良；③治疗后评分低于80分为差。③Bohler角和Gissane角：对治疗前和治疗之后3个月的Bohler角和Gissane角进行测量并做比较。

1.5 统计学分析。本文数据均以IBM公司的SPSS 26.0做统计学验证。其中以（n/%）代表等级资料（治疗优良率），进行秩和检验，并计算Z值；同样以（n/%）代表计数资料（性别、并发症），计算卡方值（χ2）；以（）代表计量资料（年龄、入院时间、Bohler角和Gissane角），计算t（Student’s test）值。且所有数据差异检验均以“P＜0.05”表示有统计学差异，“P＜0.001” 表示有显著统计学差异。

2 结果

2.1 解剖学特点。经尸体解剖可得出跟骨骨小梁的分布表现为致密（内、后、上）和稀疏（外、前、下）。经活体多普勒检查可得胫后动脉主要对跟骨前下部分的骨质和足前2/3皮肤提供血液供应，腓动脉主要负责对跟骨后上方骨质和足根部皮肤提供血液供应，而胫前动脉供应跟骨中央、足背补绝大部分的皮肤的血液。

2.2 治疗优良率。一组和二组患者的治疗优良率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者的治疗优良率比较[n（%）]

2.3 Bohler角和Gissane角。一组和二组治疗以后的Bohler角和Gissane角都得到明显改善，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗前后的Bohler角和Gissane角比较（，°）

表2 两组患者治疗前后的Bohler角和Gissane角比较（，°）

项目 n Bohler角 Gissane角治疗前 治疗后3个月治疗前治疗后3个月一组 31 14.33±3.64 27.35±3.46 88.32±4.65 42.37±6.49二组 31 14.62±4.31 27.33±3.43 88.46±4.47 41.69±6.58 t - 0.2862 0.0229 0.1208 0.4097 P - 0.7757 0.9818 0.9042 0.6835

3 讨论

本文主要研究跟骨及其周围结构的解剖学特点，并分析其在跟骨骨折治疗当中所发挥的作用。通过对本文结果分析可得出：①经尸体解剖可得出跟骨骨小梁的分布表现为致密（内、后、上）和稀疏（外、前、下）。经活体多普勒检查可得胫后动脉主要对跟骨前下部分的骨质和足前2/3皮肤提供血液供应，腓动脉主要负责对跟骨后上方骨质和足根部皮肤提供血液供应，而胫前动脉供应跟骨中央、足背补绝大部分的皮肤的血液。这说明跟骨及其周围结构具有复杂的解剖学特点，因此会导致临床对跟骨骨折进行治疗时具有较大的难度，所以这也是绝大多数跟骨骨折患者在经过临床治疗之后预后效果不佳的主要原因；②一组和二组患者的治疗优良率之间无差异（100.00% VS 96.77%）。由此可得，以跟骨及其周围结构的解剖学特点为依据为患者实施不同的固定术进行治疗，均可以发挥良好的治疗作用，能够充分肯定跟骨及其周围结构解剖学指导临床跟骨骨折治疗的价值；③一组和二组治疗以后的Bohler角和Gissane角都得到明显改善。这说明跟骨骨折会导致患者的Bohler角和Gissane角发生变化，会使得Bohler角增大，Gissane角减小，这就会导致机体稳定性变差。以跟骨及其周围结构的解剖学特点为依据实施不同的内固定手术都可以在术中对此情况加以重视，就能对Bohler角和Gissane角进行适当改善，提升整体的效果。此外，本文所得的结果也与李文韬[5]等在研究当中所得结果有相同的观点，可在学术上进行相互论证。综上所述，跟骨及其周围结构的解剖学特征复杂，以跟骨及其周围解剖学特点为依据选择闭合复位空心螺钉内固定和切开复位钢板内固定进行治疗均可以满足对跟骨骨折治疗的需要，可在临床根据患者实际情况恰当的选择。