经皮机械性血栓清除联合导管溶栓与单纯导管溶栓治疗急性下肢缺血的疗效比较

钱俊甫，王永，刘中松，王达腾，郭景辉

（河南大学附属南石医院 普外二区，河南 南阳 473000）

急性下肢缺血是临床常见的一种血管外科疾病，当前临床治疗该疾病的方法有很多，如外科切开取栓术、导管溶栓、经皮机械血栓清除术、导管血栓抽吸术等［1］，其中比较常用的是外科切开取栓术与导管溶栓，这两种术式虽都可取得良好治疗效果，但因急性下肢缺血患者多为老年人群，其常伴心肺脑肾等脏器疾病，使得这两种治疗方式的风险加大。伴随介入材料的发展与血管腔内技术的进步，经皮机械血栓清除术逐步应用于周围血管疾病的临床治疗当中，并成为当前的主流手段［2］。本研究选取了112 例河南大学附属南石医院收治的急性下肢缺血患者为研究对象，比较了行单纯导管溶栓治疗与经皮机械血栓清除术联合导管溶栓进行治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

112 例研究对象均为河南大学附属南石医院于2019 年6 月至2020 年6 月所收治的急性下肢缺血患者。所有患者均行血管彩超及静脉DSA 造影确诊，均存在不同程度的急性下肢缺血症状，排除伴心、肺、脑等重要器官疾病、创伤性动脉栓塞或血栓形成、有溶栓或抗凝治疗禁忌证等患者。依随机数字表法将患者平均分为对照组和研究组，各56 例。对照组男35 例，女21 例，患肢共58条；年龄45～75 岁，平均（61.04±7.43）岁；病程18 h～12 d，平均（2.12±0.33）d；病因：下肢动脉栓塞24 例，下肢动脉血栓形成30 例，支架内血栓形成2 例；病变部位：左下肢33 例，右下肢21 例，双下肢2 例；美国血管外科协会/国际心血管外科学会的急性肢体缺血分级标准：Ⅰ级5例，Ⅱa 级29 例，Ⅱb 级19 例，Ⅲ级3 例；合并症：糖尿病12 例，高血压45 例，高血脂10 例，冠心病11 例，慢性肾功能不全6 例。研究组男34例，女22 例，患肢共59 条；年龄43～72 岁，平均（61.01±7.44）岁；病 程15 h～12 d，平 均（2.11±0.35）d；病因：下肢动脉栓塞23 例，下肢动脉血栓形成31 例，支架内血栓形成2 例；病变部位：左下肢32 例，右下肢21 例，双下肢3例；美国血管外科协会/国际心血管外科学会的急性肢体缺血分级标准：Ⅰ级6 例，Ⅱa 级30 例，Ⅱb 级18 例，Ⅲ级2 例；合并症：糖尿病15 例，高血压43 例，高血脂12 例，冠心病10 例，慢性肾功能不全5 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

对照组患者行单纯导管溶栓治疗，研究组患者行经皮机械性血栓清除术联合导管溶栓治疗。

1.2.1 导管溶栓治疗 协助患者取仰卧位，以浓度为2%的利多卡因行局部浸润麻醉，采取改良版Seldinger 法于健侧行股动脉穿刺，并将5F 导管鞘置入其中，利用导丝引入4F Cobra 导管至患肢行动脉造影，确定阻塞部位、范围、程度、循环及流出道情况。利用路图引导导丝与导管通过阻塞处血管，并依病变范围选取恰当长度的溶栓导管，固定导管后将患者送回病房，每日利用溶栓导管为患者注入40～60 万u 尿激酶。

1.2.2 经皮机械性血栓清除术治疗 协助患者取仰卧位，以浓度为2% 的利多卡因行局部浸润麻醉，采取改良版Seldinger 法于健侧行股动脉穿刺，并将6F 导管鞘置入其中，利用导丝引入4F Cobra导管至患肢行动脉造影，确定阻塞部位、范围、程度、循环及流出道情况。若患者栓塞已累及髂动脉，则可行腹主动脉下段造影，以了解患者病情。将40 cm 长的6F 管鞘置入患者患侧的髂动脉当中，利用Cobar 导管将0.035 导丝引入其中，于透视环境下将导丝送至闭塞动脉远端，再次行患肢造影确定血栓范围后即可退出导管。利用导丝将6F AngioJet 血栓抽吸导管引入至病变部位，调节至喷射模式后将溶栓药物（10～30 万u 尿激酶与100 mL 浓度为0.9%的生理盐水混合）喷射至靶病变部位，喷射10 min 后调节至抽吸模式，利用导管以0.5～1.0 cm/s 的速度由远至近实施抽吸操作，抽吸时间不得超过300 s。抽吸完成后再行造影，以了解患者血流情况。术后常规留置溶栓导管。

1.2.3 术后管理 所有患者于术后均行抗凝与微循环改善治疗，溶栓时给予普通肝素抗凝，以防产生导管血栓；每隔一日进行一次凝血功能与血常规检查，若存在出血指征，则应立即停止溶栓。行经皮机械性血栓清除术患者于术后还要实施碳酸氢钠（NaHCO3）碱化尿液与水化处理，并于第二日进行肾功能检查。

1.3 观察指标与评判标准

记录两组患者的手术情况，包括手术时间、溶栓时间及尿激酶使用量；统计患者手术并发症的发生情况，计算其发生率；对患者行为期12 个月的随访，观察两组患者术后1 个月内的恢复情况，包括是否截肢、再次手术或死亡，并计算其发生率。

1.4 统计学方法

研究所得数据利用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

研究组患者手术时间、溶栓时间与平均尿激酶使用量与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（n=56,）

表1 两组患者手术情况比较（n=56,）

2.2 两组患者手术并发症发生情况比较

研究组并发症的发生率为16.07%（9/56），其中假性动脉瘤、肾功能损伤、远端动脉栓塞各2 例，骨筋膜室综合征3 例；对照组并发症的发生率为17.86%（10/56），其中穿刺点血肿2 例，牙龈或皮下出血3 例，骨筋膜室综合征5 例，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.063,P=0.784）。

2.3 两组患者术后恢复情况比较

研究组患者术后1 个月内的截肢率、再次手术率与病死率分别为3.57%、1.79%、0.00%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较 ［n=56,n(%)］

3 讨论

急性肢体缺血会严重影响患者肢体的活性，降低患者生活质量，若不及时处理，或是处理不规范，都可能会导致患者截肢［3］。急性下肢缺血是血管外科急诊当中最常的疾病之一，是指受各方面因素影响所引起的下肢管腔短时间内突然狭窄或闭塞，导致下肢发生供血不足、循环障碍、组织存活受阻的情况［4］，病情较轻者患肢活性明显下降，病情较重者可能会危及生命安全。

当前临床治疗急性下肢缺血的方法有很多，但传统手术会给患者带来较大创伤，麻醉风险较大且耗费较长时间，不利患者术后恢复，还极易复发［5］。导管溶栓与经皮机械性血栓清除术是近些年来临床治疗急性下肢缺血应用较多的方法，临床对于机经皮机械性血栓清除术与导管溶栓治疗急性下肢缺血中的作用存在差异较大的观点［6］。多数研究认为，经皮机械性血栓清除术能有效清除大部分静脉内的血栓，有利减少导管溶栓过程溶栓药物的使用量，缩短溶栓的治疗时间［7］。导管溶栓虽可将血栓直接溶解，但能够获得完全溶解的患者非常有限，且导管溶栓治疗所需的时间较长，加大了患者出血与肺栓塞的发生风险。美国心脏学会指南推荐，针对急性下肢缺血患者，优先采取机械性血栓清除术联合导管溶栓进行治疗［8］，若患者存在溶栓禁忌证，或是患者实际情况无法实施导管溶栓治疗者，则可单独行机械性血栓清除术。经皮机械性血栓清除术可行全腔内操作，且能将管腔内的血栓迅速清除，有效降低了患者的出血风险。

本研究将河南大学附属南石医院收治的112例急性下肢缺血患者随机分为两组，分别行单纯导管溶栓与经皮机械性血栓清除术联合导管溶栓进行治疗，研究结果显示，研究组患者的手术时间、溶栓时间与尿激酶使用量较对照组差异有统计学意义（P<0.05），且溶栓时间与尿激酶使用量明显低于对照组，这与多数研究所认为的经皮机械性血栓清除术能缩短患者溶栓时间、减少溶栓药物使用量的观点保持一致。研究组患者在住院期间并发症的发生率为16.07%，略低于对照组（17.86%），但差异无统计学意义（P>0.05），这非常有利患者术后的快速恢复。另，术后1 个月内的病死率是评估急性下肢缺血手术安全性的重要指标之一，经随访，研究组术后1 个月内的截肢率、再次手术率与病死率均明显低于对照组（研究组分别为3.57%、1.79%、0.00%，对照组分别为16.07%、14.29%、14.29%。）（P<0.05），表明联合治疗的安全性较高。要注意的是，在进行操作的过程当中，因本案所使用器械技术不支持远端旋转保护伞装置，所以在推进导管时要特别轻柔，严格控制推进速度，以免栓子脱落引发远端动脉栓塞。

综上所述，相比于单纯导管溶栓，经皮机械性血栓清除术联合导管溶栓治疗急性下肢缺血的临床疗效更佳，能缩短患者溶栓时间，减少尿激酶的使用量，且不易发生并发症，手术安全性较高，值得在急性下肢缺血的临床治疗当中推广应用。